重癥恙蟲病誤診1例報告

何碧云 余鋒 朱敏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒,是由恙蟲病東方體引起的急性自然疫源性疾病[1]。常表現(xiàn)為高熱、焦痂、淋巴結(jié)腫大及皮疹,但特異性焦痂因部位隱蔽,易遺漏；其他癥狀無特異性,如高熱伴頭痛、全身乏力、納差等非特異中毒癥狀在大多數(shù)發(fā)熱疾病中均可出現(xiàn)。恙蟲病可造成多系統(tǒng)、器官損害及功能障礙,臨床表現(xiàn)多樣化,誤診可能性極大[2]。本文報告本院收治的1例在外院考慮膽道感染、最終診斷為重癥恙蟲病并順利出院的病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般情況 患者，女，51歲，于2018年10月26日因“納差、乏力3 d”至外院住院治療，伴有惡心欲吐，頭暈、干咳等癥狀，無發(fā)熱惡寒，無胸悶氣喘、無腹痛腹瀉，癥狀進(jìn)行性加重，2018年10月29日患者出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.7 ℃，伴有全身皮膚散在紅色皮疹，壓之可褪色，無瘙癢。腹部彩超示膽囊壁增厚毛糙；腹部CT：(1)膽囊炎；(2)輕度脂肪肝；(3)左側(cè)高密度囊腫；(4)雙側(cè)胸腔少量積液。2018年11月1日胸片示：雙肺紋理稍增多、增粗。實驗室檢查提示肝酶、膽紅素明顯上升。診斷為：(1)膽囊炎；(2)膽管炎；(3)梗阻性黃疸。治療上給予抗感染(舒普深)及對癥治療。患者發(fā)熱、納差乏力癥狀緩解不明顯，并伴有肝功酶學(xué)、膽紅素、膽汁酸進(jìn)行性升高，血小板、血紅蛋白、白蛋白等進(jìn)行性下降(具體見表1)。于2018年11月5日來我院就診，以“納差乏力10+d，發(fā)熱5 d”為主訴收入我科，癥見：患者神志清，精神差，呼吸淺快，發(fā)熱，腹脹，納差，無惡心嘔吐，無腹痛，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，眠一般，二便可。近期體重?zé)o明顯變化。2型糖尿病病史2年，余無特殊病史。入院查體：體溫：38.3 ℃，脈搏：105次/min，呼吸：35次/min，血壓：108/67 mmHg。皮膚及鞏膜黃染，全身皮膚散在紅色皮疹。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺呼吸音減弱，雙側(cè)下肺可聞及少許濕性羅音，雙下肢輕度浮腫，余查體正常。

1.2診療情況 入院考慮細(xì)菌感染，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，輔以護(hù)肝、護(hù)胃、控制血糖、營養(yǎng)支持等對癥處理。第2天晨查房查體發(fā)現(xiàn)患者左腋下可見1 cm×1 cm潰瘍面，周圍可見紅暈，后腰背部正中可見0.5 cm×0.5 cm焦痂，追問患者左腋下潰瘍及腰背部焦痂情況，訴外院住院期間即發(fā)現(xiàn)左腋下潰瘍，腰背部焦痂情況不詳。考慮恙蟲病，因患者全身感染癥狀嚴(yán)重，未排恙蟲病合并細(xì)菌感染可能，故予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合多西環(huán)素抗感染。

住院第2天夜間患者出現(xiàn)呼吸急促、血氣示氧合指數(shù)189，床邊胸片示：考慮雙肺感染，合并肺水腫待排。符合ARDS診斷，復(fù)查肝酶、膽紅素、膽汁酸呈進(jìn)行性上升趨勢，血小板、血紅蛋白進(jìn)行性下降趨勢，鞏膜及皮膚黃染急劇加深，綜合患者病情，符合重癥恙蟲病診斷[3]，遂予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣以呼吸支持。第3天患者生化示肝酶下降，但膽紅素持續(xù)升高，鞏膜及皮膚黃染加深，一度出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象。外斐式試驗、肥達(dá)氏試驗回復(fù)為陰性，胸腹部增強CT回復(fù)示：(1)考慮雙肺間質(zhì)性肺水腫，雙側(cè)胸腔中少量積液，雙下肺部分肺不張，心包少量積液。彌漫性皮下水腫。(2)考慮肝炎、膽囊炎，少量腹水。心臟彩超提示心包積液(微量)。提示患者全身多器官炎癥、水腫，累及肺、心、肝、膽囊、皮下等，病情危重，加予地塞米松磷酸鈉注射液抗炎、改善器官受損情況，另繼續(xù)加強護(hù)肝、降膽汁酸等對癥治療。

使用多西環(huán)素抗感染第4天、無創(chuàng)輔助通氣2 d、激素抗炎3 d后患者呼吸氣促緩解，血氣示氧合指數(shù)正常，逐步過渡到鼻導(dǎo)管吸氧，體溫降至正常，肝酶、膽紅素、膽汁酸均逐漸下降，鞏膜及皮膚黃染減輕，全身散在紅色皮疹及下肢水腫消退。遂停用地塞米松磷酸鈉，繼續(xù)予當(dāng)前抗感染、護(hù)肝、降膽汁酸、護(hù)胃、控制血糖等對癥治療，于2018年11月14日復(fù)查分析無特殊不適，予辦理出院。出院1周后隨訪，未再發(fā)熱，納差、乏力癥狀消失，皮膚及鞏膜黃染消失，復(fù)查血分析、肝功基本恢復(fù)正常。見表1。

表1 患者實驗室檢查結(jié)果

3 討 論

農(nóng)民、與草地接觸的人群、野外勞動從事者易患恙蟲病[2，4-5]。本例患者曾有公園草地接觸史，患者納差、乏力，肝酶及膽紅素、膽汁酸明顯升高，伴有腹脹，首診醫(yī)師考慮膽道感染，一則對恙蟲病認(rèn)識不足，病史詢問欠詳細(xì)，二則患者住院期間即已發(fā)現(xiàn)左腋下潰瘍，未引起臨床醫(yī)師重視，未做進(jìn)一步詳盡的查體，未考慮到恙蟲病可能，而致患者病情迅速加重。恙蟲病患者臨床病理表現(xiàn)為全身出現(xiàn)小血管及血管周圍炎癥，具有廣泛性，極易導(dǎo)致機體多器官受到損傷[6]。臨床表現(xiàn)多樣化，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，容易誤診[7]，誤診病種繁多[2]。相關(guān)研究[8-12]表明，恙蟲病感染的嚴(yán)重程度可以從輕微癥狀到多器官衰竭和死亡，若持續(xù)14～21 d未經(jīng)治療，重癥感染可能并發(fā)間質(zhì)性肺炎，肺水腫，充血性心力衰竭，循環(huán)衰竭以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。本文患者發(fā)病過程中合并全身多器官炎癥、水腫，外院診斷膽道感染、膽道梗阻，但患者在我院腹部CT結(jié)果提示輕度膽囊炎，亦未見明顯膽道梗阻現(xiàn)象，且患者全身多器官功能障礙情況非膽道感染可解釋，后發(fā)展為重癥恙蟲病。治療方面，患者合并ARDS及全身多器官炎癥、水腫，我院在多西環(huán)素聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染基礎(chǔ)上，在入院第2天病情急劇加重時，及時予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣及激素治療，于入院第6天患者癥狀明顯改善，故我們考慮，恙蟲病患者合并器官功能障礙時，及時予相關(guān)支持治療以及激素加強抗炎治療，或可較短時間內(nèi)控制病情進(jìn)展。

恙蟲病需注意詳細(xì)詢問病史及完善全面的體格檢查：(1)是否有野外、草地活動史；(2)焦痂或潰瘍常見于人體隱蔽、潮濕部位，不痛不癢；(3)是否有淋巴結(jié)腫大，以焦痂鄰近的局部淋巴結(jié)最常見，伴有疼痛與壓痛；(4)是否有皮疹與肝脾腫大。近年來恙蟲病不典型病例增加，部分患者無明確病史及典型臨床表現(xiàn)，診斷難度較大，只要有野外勞作史則需考慮本病。若考慮恙蟲病，可予四環(huán)素、氯霉素或多西環(huán)素診斷性治療，避免延誤病情。