超聲聯合MRI胎兒后顱窩結構發育異常的價值

王麗夏 宋玲玲 彭麗珊 陳達麗 楊芃

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州省醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004；3.貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

胎兒后顱窩結構是產前評估中樞神經系統(CNS)發育的重要內容，主要包括小腦半球、小腦蚓部及小腦延髓池。對胎兒后顱窩畸形進行中期診斷及鑒別診斷對判斷預后及臨床參考具有重要意義[1]。本文主要分析超聲聯合MRI后顱窩結構發育異常的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年9月在貴州省人民醫院超聲科接受中孕期產前檢查的4 000例孕婦，將胎兒產前檢查中疑似后顱窩結構發育異常的患兒35例作為觀察組，抽取正常胎兒35例作為對照組。納入標準：單胎妊娠，孕周24～28+6周；孕婦末次月經準確，月經規則，超聲測量胎兒生長指標、雙頂徑、頭圍、股骨徑等與孕周相符；孕婦及家屬知情同意。排除標準：多胎妊娠，惡性腫瘤，嚴重肝腎功能不全，未能配合完成研究者，失訪。

1.2方法 超聲和MRI圖像均由兩名經驗豐富的副高職稱的專業醫師進行審閱，獨立記錄，數據不一致時，協商后記錄。采用盲法測量并記錄上述各指標數據，超聲與MRI各指標測量最終值為兩名醫師的最終數據均值。

1.2.1超聲檢查方法 選用GE公司Voluson E8三維超聲診斷儀，二維探頭頻率為1.6～4.5 MHz，經腹三維容積探頭頻率4.0～8.0 MHz，均設置為產科超聲模式。取仰臥位，經腹部彩超對顱腦進行多切面檢查。經腹顯示胎兒小腦橫切面，保證兩側結構對稱，盡量避開顱骨回聲衰減的影響，獲取最佳平面后，啟動三維容積對比成像(VCI)掃查，探頭固定于體表不動，囑咐患者屏住呼吸，避開胎兒運動，啟動自動容積掃查。掃描時間為1～2 s。每例胎兒至少行兩次檢查。經腹二維超聲檢查：按照中國醫師協會超聲醫師分會《產前超聲檢查指南》(第二版)中的檢查方法掃查胎兒。圖像后處理方法：調出顯示了A、B、C三個互相垂直的正交二維圖像；將A及B平面的指示點定于小腦蚓部正中，指示點定于小腦蚓部正中，調節 Z 軸使腦中線與水平線平行，此時C平面即是顱腦正中矢狀切面；選用VCI模式，將層厚調節為2.0 mm，顯示透明隔腔及小腦蚓部正中矢狀切面結構；仔細觀察蚓部與腦干、小腦幕等相鄰組織的關系，正中矢狀切面上原裂、次裂及各個分葉等微細結構和第四腦室形態。測量小腦蚓部上下徑(CC徑)、前后徑(AP徑)、面積、周長、腦干小腦蚓部角(BV)、腦干小腦幕角(BT)。手動描繪蚓部外緣輪廓。各測量值均采集3次，取其平均值。

1.2.2MRI檢查方法 選用Philips Achieva 1.5 T磁共振掃描儀，選用16通道頭頸聯合線圈；以胎兒顱腦為中心，T2WI(SSFSE)序列完成冠狀面、矢狀面以及橫斷面的掃面,首先選取蚓部正中矢狀位，測量CC徑、AP徑；手動描繪蚓部輪廓測量面積。首先為孕婦實施盆腔定位掃描處理，對胎兒顱腦矢狀位、軸位、冠狀位的三個方位實施掃描。T2WI序列：TR 1 350 ms，TE 60 ms，層厚4 mm，層間距 1 mm，FOV：250 mm× 250 mm；T1W1序列：TR 170 ms，TE 5 ms，層厚4 mm，FOV：250 mm× 250 mm；彌散加權成像：b值選定為50 s/mm2、800 s/mm2。

1.3觀察指標 觀察后顱窩結構及相鄰結構間的毗鄰關系，測量CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角等。比較超聲與MRI小腦蚓部正中矢狀切面顯示率。比較中孕期正常胎兒各徑線及角的超聲與MRI測量值。分析超聲與MRI對各徑線與角測量結果的相關性。以引產或隨訪結果為金標準，比較35例疑似后顱窩結構發育異常中孕期胎兒的超聲與MRI診斷結果。

2 結 果

2.1小腦蚓部矢正中切面顯示率比較 二維超聲獲得46例胎兒的蚓部矢正中切面，顯示率65.71%(46/70)，觀察組24例，對照組22例。三維超聲獲得全部70例胎兒的蚓部矢正中切面，并進行測量，顯示率100%(70/70)；MRI檢查獲得所有70例胎兒的蚓部矢正中切面，并進行測量，顯示率100%(70/70)。

2.2對照組各徑線及角的超聲與MRI測量值比較 對照組的CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角徑超聲與MRI測量值均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 對照組各徑線及角的超聲與MRI測量值比較

2.3胎兒小腦結構的測量值與孕周相關性分析 CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角均與孕周具有顯著相關性(P<0.001)；上下徑/股骨、周長/股骨、上下徑/周長均與孕周無相關性(P>0.05)，見表2。

表2 各徑線、角測量值與孕周相關性分析

2.4超聲與MRI測量結果的相關性 超聲與MRI測量結果均具有顯著相關性(P<0.05)，CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角相關系數r分別為0.982、0.965、0.947、0.952、0.921。三維超聲與MRI測量獲得的上下徑/股骨0.36，周長/股骨1.2，上下徑/周長：0.02，均趨于穩定。

2.5觀察組超聲與MRI診斷結果比較 單純后顱窩池增寬22例，Dandy-Walker變異6例，Blake’s囊腫3例，Dandy-Walker 畸形4例。MRI：單純后顱窩池增寬22例，Dandy-Walker變異6例，Blake’s囊腫3例，Dandy-Walker 畸形5例，1例D-W超聲未能確診，在MRI檢查能明確。以上病例均經本院引產或生產后追蹤隨訪證實，與結果一致。

3 討 論

胎兒后顱窩池畸形是較常見的一種腦畸形，其發生率約在1/5 000左右。產前檢查能否準確鑒別診斷后顱窩畸形類型，對于臨床決策有重要指導意義[2]。目前常規超聲主要是從丘腦切面、側腦室切面與小腦切面三個標準橫斷切面對顱腦畸形進行篩查，但難以進行準確的定性與定位診斷。本研究顯示，二維超聲可獲得46例胎兒的蚓部矢正中切面，三維超聲獲得全部70例胎兒的蚓部矢正中切面；表明三維VCI-C技術顯著提高了超聲的正中矢狀面顯示率，并且操作程序基本與二維超聲相同，操作可行性高，還能夠降低超聲波照射時間，因此容易被受檢者接受[3]。以引產尸檢及產后隨訪結果為金標準，本研究結果顯示，觀察組1例D-W超聲未能確診，在MRI檢查明確，其余結果均一致。MRI能夠對超聲診斷結果進行有效補充，兩種診斷方法聯合使用能夠顯示提高診斷效果。MRI在分辨小腦蚓部與第四腦室分界上的優勢使其診斷小腦蚓部發育不良等部分疾病會有一定優勢。此外，MRI還能發現一些超聲所不能顯示的畸形，如：小的脊髓脊膜膨出，小的蛛網膜囊腫[4]。超聲結合MRI能有效提高產前胎兒畸形的檢出率和準確率，其中經MRI檢查補充診斷率可達20%～49%，更正診斷率可達16%～29%，而與超聲檢查結果的一致率則可達52%～78%[5-6]。

采用VCI-C技術后，本研究結果發現，所有正常胎兒CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角超聲與MRI測量值均無明顯差異(P>0.05)，超聲與MRI測量結果均具有顯著相關性(P<0.05)，與D.Zhao等[7]研究結果相似。二維、三維超聲與MRI 對胎兒小腦蚓部的成像效果最好，采用三維超聲與MRI都能夠對胎兒小腦蚓部相關參數進行準確的測量，且可重復性良好。本研究結果發現，CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角均與孕周具有顯著相關性(P<0.001)；超聲與MRI測量結果均具有顯著相關性(P<0.05)。小腦橫徑、前后徑、上下徑均會隨孕周的增加呈直線增長的趨勢，這三個指標也可作為不隨孕周變化的評估小腦發育的指標，以提高各徑線、各角的評估價值[8]。

綜上，超聲與MRI檢查在診斷鑒別胎兒后顱窩結構發育異常各有其優勢，兩者結合可以顯著提高患者診斷的準確率。