撳針聯合中醫五行音樂改善晚期腫瘤相關抑郁狀態隨機對照臨床研究＊

廖 娟，李 靜，蔡曉青，羅 萍，池春麗，曹 棟，劉春鳳，吳 煜＊＊，趙 楠＊＊

（1. 中國中醫科學院西苑醫院 北京 100091；2. 北京中醫醫院順義醫院 北京 100091；3. 國家電網公司北京電力醫院 北京 100073；4. 北京大學動物實驗中心 北京 100871）

抑郁狀態是腫瘤患者常見的心理困擾形式，不僅對患者的治療有負面影響，對患者家屬也造成嚴重困擾[1]。隨著醫學模式以及健康方式的改變，中醫非藥物特色技術廣泛應用于臨床，尤其在改善腫瘤患者軀體疾患和心理方面發揮著重大作用。本研究對伴有焦慮抑郁的腫瘤患者，應用撳針聯合中醫五行音樂治療，取得了較好臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018.1-2018.8 月北京三甲醫院腫瘤科門診及住院腫瘤科腫瘤患者70 例，按（UICC）國際TNM 分期標準，II期2例，III期2例，IIIB期1例，IV期64例，男性 27 例，女 42 例；乳腺癌 18 例、肺癌 15 例，直腸癌 10例，結腸癌 6 例，胰腺癌 4 例，卵巢癌 3 例，胃癌 3 例，其他10 例。符合入組70 例，中途因病情加重退出2 例，最終納入68例。兩組患者性別、和腫瘤分期等基線資料分布差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 診斷標準

參照1994年國家中醫藥管理局公布實施的《中醫病癥診斷療效標準》[2]和2007 年中國中醫藥出版社出版的《中醫內科學》[3]教材肝郁氣滯證的診斷。參照定量診斷依據綜合醫院焦慮/ 抑郁情緒測定表（HADS）[4-5]，總分評定標準，大于 7 分且小于 15 分，屬于輕中度抑郁患者。

1.3 納入標準

經病理學診斷為腫瘤，不分腫瘤類型；綜合抑郁/焦慮測評量表評分大于7 分且小于15 分；納入對象均符合中醫“郁證”之“肝郁氣滯證”的診斷標準；年齡>18 歲；小學文化程度；卡氏功能狀態量表（KPS）60 分以上；自愿接受治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

綜合抑郁/焦慮測評量表評分≤7 分且≥15 分。屬中醫“郁證”之“氣郁化火”、“憂郁傷神證”、“心脾兩虛證”、“陰虛火旺證”者；服用抗抑郁/焦慮藥的患者；腫瘤晚期病情危重或預計生存期短于3 個月者；合并癲癇、嚴重心腦血管疾病、肝、腎、造血系統、胃腸疾病者；孕婦、哺乳者、有嚴重損傷的皮膚病者；不能配合針刺和暈針者；對音樂敏感不能耐受者、對音樂反感不能接受者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

依據中醫五行音樂改善抑郁研究[5]，選取（角調式+羽調式）。每天一次，30 分鐘/次，5 次為一個療程，兩療程間隔兩日，共聆聽2個療程。

1.5.2 干預組

在對照組基礎上，聯合撳針。撳針治療：取一次性滅菌清鈴撳針(0.2mm×1.5mm) 刺入穴位后埋針，為期4 周，每次需埋針48h，5 次為一個療程，兩療程間隔兩日，共埋針2個療程。

參考李平教授研究[6]，提出的“通督調神”針法，主穴：百會、四神聰、神門、內關、神庭、印堂、三陰交。配穴：安眠、太陽、合谷、太沖、風池、足三里等配穴隨證辯證適當加減。干預頻次，時間和療程同對照組。

撳針質量保障：以上撳針操作均經規范化培訓后的研究員執行。

1.5.3 觀察指標

綜合醫院焦慮/抑郁(HADS)情緒測定表[4-5]，包括14 個測評項目：焦慮（Anxiety，A）和抑郁（Depression，D等）各7項，每項計 0-3 分，A 與D 的滿分均為21分，0-7 分為正常，8-10 分為輕度焦慮/抑郁，11-14 分為中度焦慮/抑郁，15-21 分為嚴重焦慮/抑郁。得分越高焦慮、抑郁狀況越嚴重，每份病例共觀察4次（第0、2、4周，隨訪第8周）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，組間的比較采用t檢驗、方差分析或者秩和檢驗，P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

在研究過程中一共收集病例70 例，脫落病例2例，最終完成數68例。

2.1 兩組腫瘤分期比較

兩組腫瘤分期：IV 期，64 例（92.75%）;II 期 2 例（2.9%）；III 期 2 例（1.45%）；IIIB 期 1 例（1.45%），見表1。

2.2 各組組內不同療程HADA中的抑郁水平比較

2.2.1 第1療程各組組內HADA中的抑郁水平比較

第1療程各組組內治療前后差值的95%置信限均值均大于0，其中試驗組95%CI 大于2 分，對照組85%CI接近2分，詳見表2。

2.2.2 第2療程各組組內HADA中的抑郁水平比較

第2療程各組組內治療前后差值的95%置信限均值均大于0，其中試驗組95%CI 大于2 分，對照組85%CI接近2分，詳見表3。

2.2.3 第8 周隨訪期各組組內HADA 中的抑郁水平比較

第8周隨訪期各組組內治療前后差值的95%置信限均值均大于0，其中試驗組95%CI 大于2 分，對照組95%CI接近2分，詳見表4。

2.3 各組組內不同療程HADA中的焦慮水平比較

2.3.1 第1療程各組組內HADA中的焦慮水平比較

表1 兩組腫瘤分期比較（%）

表2 第1療程各組組內抑郁水平比較

表3 第2療程各組組內抑郁水平比較

表4 第8周隨訪期各組組內抑郁水平比較

表5 第1療程各組組內焦慮水平比較

表6 第2療程各組組內焦慮水平比較

表7 第8周隨訪期各組組內焦慮水平比較

表8 兩組組間不同療程HADA中的抑郁總分水平比較

第1療程各組組內治療前后差值的95%置信限均值均大于0，其中試驗組95%CI 大于2 分，對照組85%CI接近2分，詳見表5。

2.3.2 第2療程各組組內HADA中的焦慮水平比較

第2療程各組組內治療前后差值的95%置信限均值均大于0，其中試驗組95%CI 大于2 分，對照組85%CI接近2分，詳見表6。

2.3.3 第8周隨訪期各組組內HADA中的焦慮水平比較

第8周隨訪期各組組內治療前后差值的95%置信限均值均大于0，其中試驗組95%CI 大于2 分，對照組85%CI接近2分，詳見表7。

2.4 兩組組間不同療程HADA 中的抑郁總分水平比較

兩組治療前，HADA 中的抑郁療效無統計學意義（P>0.05)，具有可比性；經秩和檢驗校正，兩組在第1、2療程及8 周后抑郁總分變化差異有統計學意義（P<0.05），詳見表8。

2.5 兩組綜合焦慮/抑郁量表（HADA)中的焦慮總分水平比較

兩組治療前，HADA 中的焦慮療效無統計學意義（P>0.05)，具有可比性；經秩和檢驗校正，兩組在第1、2 療程及8 周后焦慮總分變化差異有統計學意義（P<0.05），詳見表9。

表9 兩組組間不同療程HADA中的焦慮總分水平比較

3 討論

3.1 腫瘤相關抑郁狀態研究進展

腫瘤相關抑郁狀態(Cancer related depression,CRD)是以腫瘤為基礎疾病而引發的一組抑郁癥狀或狀態[7],是指腫瘤患者在腫瘤診斷、治療及并發癥處理過程中出現的持久性的情緒低落、記憶力下降、思維認知功能遲鈍甚至失去個人精神常態的情緒病理反應,并非精神病性抑郁，對其發病機制仍不清楚[7]。中醫學認為，惡性腫瘤屬于中醫“癌病”范疇，腫瘤相關抑郁屬于“郁證”范疇，多因情志刺激導致肝失疏泄，脾失建運，心失所養，臟腑陰陽氣血失調所致，兩者相互影響。

近年來隨著對腫瘤患者的高發生率及生存期延長，腫瘤伴隨抑郁患者也日益增多，流行病學顯示我國惡性腫瘤伴有抑郁的發病率約為25.8%-58.0%，顯著高于正常人群抑郁癥的發病率（18.37%）[8-10]，這種情緒病理反應，其所表現的抑郁、煩躁、恐懼等心理狀態會嚴重影響腫瘤的預防、治療和康復過程，增加腫瘤惡化轉移的風險，從而極大延緩腫瘤的治療進程，降低患者的生活質量，縮短患者的生存期[11]。腫瘤相關抑郁帶來的不良情緒明顯降低了患者的生活質量及心理狀態，從而損害免疫功能，給惡性腫瘤的治療帶來負面影響。因此，腫瘤相關抑郁的診斷與治療具有非常重要的醫學價值和社會意義。但是腫瘤相關抑郁的診斷與治療目前尚無標準可言而且沒有確切的治療方法[12]。目前傳統藥物治療腫瘤相應抑郁起效慢、癥狀緩解不徹底、需長期服藥，停藥后復發率高，經濟成本高等缺點使其在臨床應用存在局限性，且治療效果不佳藥物治療抑郁癥的治愈率僅為60%左右，且5年內復發率較高[13-14]。

3.2 中醫五行音樂療法改善焦慮/抑郁情緒應用現狀

中醫五行音樂以中醫臟腑理論為基礎，通過音樂對患者氣機的影響，亦可改善腫瘤患者的心理狀態[15]。既往研究顯示，中醫五行音樂能有效改善喉癌患者圍手術期患者的焦慮[16]、改善消化系統腫瘤患者的抑郁情緒[17]、中醫五行音樂聯合穴位輻照改善惡性腫瘤患者抑郁狀態及生活質量的影響[18]，五行音樂聯合中藥湯劑能夠很好地緩解乳腺癌患者的抑郁狀態[19]，中醫五行音樂聯合漸進性肌肉放松訓練能夠改善門診及社區腫瘤患者抑郁狀態，更好地實現患者的自我管理[20]，五行音樂配合太極拳改善癌癥患者心理困擾研究中也得到了較好的效果[21]。中醫五行音樂可調節微波熱療時腫瘤患者的心理狀態，保持心態平穩，提高治療效果[22]。另外，中醫五行音樂在改善其它癥狀如改善失眠[23]，有研究[24]發現中醫五行音樂對疼痛癥狀的緩解以及生存質量的改善上明顯優于西方自然音樂。

基于本課題組既往研究選樂[5],根據中醫五行理論，對于肝郁化火型失眠，選擇角調式音樂，以3-mi為主音，屬木，入肝膽經，具有疏肝解郁，補心利脾，瀉火安神的作用。同時，音病機主因是情志失調，本病為本虛標實證，因此，根據‘虛則補其母’的原理，音樂選擇羽調式音樂，加強腎功能，滋養腎陰而泄肝火的作用。羽調式音樂，以6-la 為主音，屬水，入腎經，具有滋養腎陰，補肝利心，瀉肝火的作用。

3.3 撳針在臨床應用中的研究進展

針刺作為一項具有較好療效、安全、簡便、副作用小、成本低的治療手段已經被廣泛接受，但其抗抑郁的效應機制仍未明晰[25-27]。近年來，大量關于針灸治療抑郁的研究多集中在針灸改善卒中后抑郁(PSD)的臨床及基礎實驗研究[25-27]，并取得一定療效[28-30]。雖然傳統針灸已經開展關于抑郁癥病因，病機，臨床療效和相關機制等各方面研究，但是作為微型針灸的一部分，既往撳針相關臨床研究中，還沒有一篇關于撳針療法干預腫瘤相關抑郁狀態的臨床療效研究和相關機制研究。

撳針又稱微型針灸針，是針灸治療中的一種。撳針療法古已有之，《素同·離合真邪論》有“靜以久留”的刺法，針埋入皮下后，可產生持續而穩定的刺激，不斷地促進經絡氣血的有序運行，激發人體正氣，從而達到祛除病邪的目的，在改善各種臨床癥狀上顯現出了明顯的優勢，如操作簡單，療效可靠，作用持久，安全有效，無不良反應，具有一定的治療價值和研究意義[31-33]。

治療上,皮內針和傳統毫針并無二致,它能夠發揮鎮靜、興奮和誘導的作用,還可以產生長期的預防復發的效果,并且皮內針的補益效果和瀉邪效果是與患者機體的狀態是對應互補的，如根據疾病的虛實，皮內針對機體產生或補或瀉的調節[34-35]。目前撳針已經廣泛應用于緩解癌痛[36]、失眠癥[37-38]、高血壓[39]、眩暈[40]、腰肌勞損[41]、直腸癌術后化療相關性惡心、嘔吐[42]等。

3.4 針刺穴位的選擇依據

腫瘤相關抑郁的中醫認識：抑郁發病根源源于腦神紊亂[43]，當氣機失調時，腦神紊亂而使五臟功能失調，郁證發生。

中醫針刺在治療抑郁癥方面具有較好的有效性、安全性和患者可接受性。既往研究究顯示，但其抗抑郁的效應機制仍未明晰[44-45]。針刺治療抑郁癥的療效與單獨用西藥療效相當,甚至優于西藥,針刺與中西藥合用可以提高療效，具有起效快，療效穩定的特點[46]。既往研究在抑郁癥穴位選擇中，歸經主要以督脈、心包經為主，而穴位以百會、印堂為主穴，根據辯證心脾兩虛、肝氣郁結、氣郁化火、陰虛火旺、肝郁脾虛，根據辨證選用足三里、三陰交、太沖、行間、太溪；根據抑郁癥常見的食欲不振、睡眠障礙、心悸等癥，常選用神門、膻中、足三里[47]，有研究通過觀察電針“百會、太沖”對慢性應激抑郁模型大鼠HPA 軸的影響，探討針刺的抗抑郁作用楊夢等[48]。

依據石學敏院士“醒腦開竅“針刺法的思想[49]，即以醒腦開竅、滋補肝腎為主，疏通經絡為輔的治療大法，創立了“醒腦開竅“針法。取以開竅啟閉，改善元神之府--大腦的生理功能為主的陰經穴和督脈穴，以內關、人中和三陰交為主穴，輔以極泉、尺澤和委中，以調元神，使之達明，順陰陽，使之平衡；理氣血，使之沖和；通經脈，使之暢達，臨床收到獨特療效。近年來，在繼承石學敏院士“醒腦開竅“針刺法的思想的基礎上，李平教師多年臨床實踐中認識到，神機逆亂，不能發揮正常的功能，故注重通督脈，調元神思想，督脈為“陽脈之?！?、“總督諸陽”。督脈以其總督一身之陽而命名，為“陽脈之?！保捎陉栔鲃樱匀说囊磺泄δ芑顒樱詾殛枤馑?，是十四經中唯一一條直接與腦絡屬的經脈，故調節督脈可通髓達腦，改善精神及運動功能參考李平教授研究[50],，提出的“通督調神”針法，通督脈、調腦神、心神、達到形神協調、陰陽平衡、身心和諧的目的。針灸治療抑郁癥的機理逐年增多，為針灸治療抑郁提供新道思路和方向[51-52]。

3.5 本研究結果分析

近年來，惡性腫瘤的發病率呈逐漸上升的趨勢，隨著醫學的發展，越來越多的患者獲得了長期生存，但是在晚期腫瘤患者中存在心理障礙的患者達46.4%[53]，心理障礙不僅會嚴重影響到患者的情緒，還會影響到他們的癥狀控制及疼痛控制等［53-54］。本研究結果發現，在符合納入標準的70 例患者中，除2 例病情加重脫落外，有64 例（92.75%）患者的腫瘤分期為IV 期，II 期 2 人（2.9%）；III 期（1.45%）；IIIB 期 1 例（1.45%），此結果發現，符合納入標準的腫瘤相關抑郁狀態的患者中，92.75%的患者為晚期腫瘤（IV期，可能的原因與晚期瘤負荷不斷增加，患者病情不斷加重導致，晚期腫瘤患者因化放療本身的毒副作用(如惡心嘔吐、疲勞等)會引起患者生理指標異常，需一定時間來適應[55]。既往文獻報道，在晚期惡性腫瘤患者中，有30%～50%的患者存在抑郁癥狀，嚴重影響患者的生活質量［53,56］，本研究結論與既往研究結果一致。通過本研究，對于晚期腫瘤患者更需要關心他們，隨著醫學水平的提高，在多種治療手段下，越來越多的惡性腫瘤患者獲得了較長的生存期[53]，但是對于主訴癥狀較多或者自覺生活質量較差的晚期腫瘤患者，需要更多地關注其心理狀況，必要時進行一定的干預，以緩解癥狀，提高生活質量。

近年來隨著對腫瘤的高發生率及生存期延長，腫瘤伴隨抑郁患者也日益增多，國外文獻顯示，35.1%的惡性腫瘤患者出現抑郁癥狀[57]；流行病學顯示我國腫瘤相關性抑郁在腫瘤疾病中發病率約為25.8%-58.0%，要顯著高于正常人群抑郁癥的發病率18.37%[58-60]。腫瘤作為一種重要應激，是引起腫瘤相關抑郁狀態的一種重要影響因素。對于晚期腫瘤患者，在人生生命快到終點的期間，及時發現和改善晚期腫瘤患者的抑郁狀態特別重要，隨著病情的加重，無論在生理、心理上都會發生不同程度的負性改變，特別是晚期腫瘤患者的這種情緒病理反應，其所表現的抑郁、煩躁、恐懼等心理狀態會嚴重影響腫瘤的預防、治療和康復過程，增加腫瘤惡化轉移的風險，從而極大延緩腫瘤的治療進程，降低患者的生活質量，縮短患者的生存期[57-61]，有研究發現，與未合并腫瘤相關抑郁患者相比，合并惡性腫瘤相關抑郁患者的生活患者的生活質量及心理狀態明顯降低，損害患者的免疫功能，但對腫瘤相關抑郁的治療沒有確切的治療方法[62]。

本研究經過連續4 周不同干預，從表2-4 各組治療前后比較發現，無論試驗組、對照組，在不同干預期間，各組組內治療前后差值的95%置信限均值均顯示出抑郁指標差異有統計學意義（P>0.05），各組不同腫瘤分期患者腫瘤相關抑郁狀態都得到改善，同時，試驗組采用的中醫五行音樂聯合撳針干預方案優于對照組單獨聆聽中醫五行音樂方案。本研究結果提示，中醫五行音樂在各組均發揮了改善抑郁指標的干預作用，此結論與既往研究一致[5]。中醫五行音樂對于腫瘤相關抑郁狀態中焦慮率水平的改善也顯示出較好的臨床療效，特別是對于晚期腫瘤患者的改善具有重要的實踐意義。

從兩組組間比較顯示，詳見表5-7，經過4 周連續干預，試驗組采用的中醫五行音樂聯合撳針在改善腫瘤相關抑郁狀態中焦慮和抑郁水平的療效優于單純中醫五行音樂聆聽，說明試驗組聯合方案能夠治作為一種更優化的非藥物干預手段緩解腫瘤相關抑郁狀態。同理，兩組在試驗結束后第8周隨訪期比較，試驗組患者的抑郁情緒改善持續優于對照組的抑郁改善，說明從干預療程對比，隨著干預時間的延長，撳針聯合中醫五行音樂方案干預療效越好，說明中醫五行音樂聯合撳針對于腫瘤相關抑郁狀態有很好的延長效應，為今后在臨床此干預方案的實施過程中，可以作為此方案延長干預時間點和療程的依據，詳見表8-9。因此，基于本研究此結論，針對腫瘤相關抑郁狀態焦慮情緒，在采用撳針聯合中醫五行音樂方案干預時，不僅需延長干預時間，而且在腫瘤患者健康宣教中，應該告知患者，撳針聯合中醫五行音樂方案需要一定的療程（至少需要在4 周后）可以獲得顯著臨床療效，讓腫瘤抑郁狀態患者有一個預知療效的起效時間，以便更好接受該治療。本研究證實了撳針聯合中醫五行音樂療法能夠很好的改善晚期腫瘤患者的抑郁狀態，同時本研究結果能夠為進一步的進行心理干預、改善患者的心理狀況提供依據。

綜上，腫瘤是目前威脅人類健康的主要疾病之一，惡性腫瘤患者在診斷和治療的過程中，會產生一系列生理、心理、社會等問題，通過心理-神經-免疫-內分泌-細胞因子網絡機制影響惡性腫瘤的發生發展、預后轉歸，從而直接關系到腫瘤患者的生存質量[1]。因此，腫瘤相關抑郁不容忽視。隨著醫學模式以及健康方式的改變，針灸療法，五行音樂療法，中醫心里疏導方法等中醫非藥物特色技術已被國內外研究中接受并應用于臨床，尤其在改善腫瘤患者軀體疾患和心理方面發揮著重大作用，中醫五行音樂療法是運用中醫五音對五臟的原則，可以起到調和氣血，調節情志，協調五臟的作用，作為一種有效改善抑郁狀態臨床干預措施，五行音樂能夠很好改善晚期腫瘤患者生存質量影響[3]。

撳針作為微型針刺治療，其操作簡單，安全，療效肯定，且沒有毒副作用，目前廣泛應用于臨床，本研究采用撳針聯合中醫五行音樂，為腫瘤相關抑郁狀態的治療，探尋了一種更加方便，有效的中醫非藥物療法。為臨床治療腫瘤相關抑郁狀態獲得了充足的證據支持。

3.6 本研究不足之處

整個課題需在一年內完成，考慮到整個課題完成的時間點，在經費、人力等客觀因素上存在不足，今后需擴大樣本量，對于本研究結論提供更加客觀的循證數據。