《2020 ESC成人先天性心臟病管理指南》主要更新及亮點(diǎn)解讀

陳莎莎， 潘文志， 管麗華， 張曉春， 周達(dá)新*， 蔣世良， 秦永文， 宋治遠(yuǎn)， 張曹進(jìn)， 張剛成， 李 奮， 趙仙先， 葛均波

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037 3. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433 4. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶西南醫(yī)院)心內(nèi)科，重慶 400038 5. 廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510080 6. 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430022 7. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200025

2020年8月29日，《2020 ESC成人先天性心臟病(ACHD)管理指南》[1]在歐洲心臟病學(xué)會(ESC)年會重磅發(fā)布。距前一版指南(2010年[2])已有10年之久。10年間，隨著治療方式的改進(jìn)與經(jīng)驗(yàn)的積累，大量的臨床證據(jù)涌現(xiàn)，新指南的更新內(nèi)容涉及疾病診斷、復(fù)雜程度分級、治療團(tuán)隊(duì)組建、風(fēng)險(xiǎn)評估、心律失常管理、肺動脈高壓治療、抗凝方案、終身管理計(jì)劃、高危妊娠分類以及導(dǎo)管介入治療領(lǐng)域的關(guān)鍵臨床問題。

本團(tuán)隊(duì)編譯了該新版指南全文(掃描文末二維碼獲取)，現(xiàn)將其“十大更新亮點(diǎn)”解讀如下。

1 ACHD的流行病學(xué)和新命名

目前，全球范圍內(nèi)每1 000名新生兒中有9名患有先天性心臟病(以下簡稱先心病)，地理差異很大。在許多西方發(fā)達(dá)國家，由于胎兒篩查和終止妊娠，嚴(yán)重先心病的發(fā)病率正在下降，而全球范圍內(nèi)的總體發(fā)病率正在上升。過去幾十年來，隨著醫(yī)療、外科手術(shù)和技術(shù)的進(jìn)步，>90%的先心病患者在出生后能活到成年。因此，ACHD發(fā)病率正在升高且目前已遠(yuǎn)超兒童先心病的人數(shù)。

同時(shí)，指南提出，90%的輕度ACHD患者、75%的中度ACHD患者和40%的復(fù)雜ACHD患者可活到60歲以上。因此，相較于長大的(grown-up)，新指南使用成人(adult)為術(shù)語更加貼切，ACHD也與國際行文一致。

2 ACHD復(fù)雜程度分級

先心病種類繁多，預(yù)后差異大，專業(yè)性很強(qiáng)。新指南根據(jù)解剖及病理生理復(fù)雜程度將其分為輕度、中度和重度(表1)。

表1 先心病復(fù)雜程度分級

3 ACHD專科管理團(tuán)隊(duì)的組建

當(dāng)先心病患者接近成年時(shí)，需要將其轉(zhuǎn)移到ACHD?？乒芾碇行?。轉(zhuǎn)移前應(yīng)該有一個(gè)預(yù)備性的過渡階段，這一階段會持續(xù)到成年，需要專門的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)計(jì)劃來滿足這些患者的需求。指南建議所有ACHD患者在?？浦行木驮\1次，要求ACHD專家為每位患者制定最合適的護(hù)理水平和隨訪計(jì)劃。

事實(shí)上，隨著ACHD患病人數(shù)的增多，更多的患者首次以急性病如心律失常、心力衰竭或心內(nèi)膜炎就診于普通心臟病專家。在這種情況下，普通心臟病專家應(yīng)盡早對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行治療，并立即與ACHD中心聯(lián)系，討論制定適當(dāng)?shù)闹委煿芾聿呗曰蜣D(zhuǎn)移患者。新指南將患者管理分為3個(gè)級別：(1)需要專門護(hù)理中心護(hù)理的患者；(2)可適當(dāng)與成人心臟病服務(wù)機(jī)構(gòu)建立共享護(hù)理的患者；(3)可在非?？圃\所管理的患者(如需要，可獲得專業(yè)護(hù)理)。同時(shí)，鑒于焦慮、抑郁或接受診療條件問題在ACHD患者中常見，指南建議ACHD專科中心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括專業(yè)的護(hù)士、心理學(xué)家和社會工作者(表2)。

表2 ACHD?？乒芾碇行牡墓ぷ魅藛T需求

4 ACHD的終身化管理

新指南指出，先心病的管理是一個(gè)終身過程。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，許多先心病患者能得到有效治療。然而，醫(yī)生不能對此過于樂觀，許多先心病修復(fù)術(shù)后患者在余生中，可能會并發(fā)肺動脈高壓、心律失常及殘余分流等；另外還有部分患者可能還遺留其他先天性異常而在既往診治時(shí)沒有被發(fā)現(xiàn)。因此，即使是修復(fù)術(shù)后先心病患者，也需要定期隨訪。此外，ACHD患者還面臨結(jié)婚生育等問題。因此，對ACHD患者的管理是一個(gè)終身的過程(圖1)。

圖1 先天性心臟病終身管理

5 生化標(biāo)志物在ACHD隨訪中的價(jià)值

本次指南首次提及了在ACHD患者隨訪中具有重要意義的生化標(biāo)志物，并且對其不同的價(jià)值作了闡述。神經(jīng)激素、B型腦鈉肽和N端B型腦鈉肽前體是近年來研究最多的相關(guān)生化標(biāo)志物，對ACHD預(yù)后判斷有重要價(jià)值。其中，腦鈉肽可很好地識別ACHD患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于不同的先心缺陷和修復(fù)情況，腦鈉肽的閾值變異性大，腦鈉肽診斷心衰的準(zhǔn)確性會因疾病種類的不同而異。其對雙心室循環(huán)診斷最準(zhǔn)確，而對Fontan循環(huán)的診斷效力最弱。

6 ACHD患者的心律失常管理

在2010年ESC指南中，沒有關(guān)于ACHD患者合并心律失常的管理建議。新指南總結(jié)了不同類型的先心病患者發(fā)生各類心律失常的風(fēng)險(xiǎn)(表3)，并給出了ACHD合并心律失常的具體治療建議(表4)。其中5點(diǎn)最為重要：(1)強(qiáng)調(diào)了解心律失常的原因、機(jī)制及潛在冠心病患者解剖結(jié)構(gòu)的重要性；(2)強(qiáng)調(diào)在經(jīng)皮或外科手術(shù)干預(yù)前或同時(shí)進(jìn)行最佳心律失常治療的多學(xué)科方法的重要性；(3)如果對有癥狀的室上性心動過速(SVT)和室性心動過速(VT)患者進(jìn)行長期藥物治療，即可以考慮早期導(dǎo)管消融術(shù)，前提是在有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行；(4)對于接受法洛四聯(lián)癥修復(fù)術(shù)且伴有持續(xù)性VT的患者，在行右室流出道經(jīng)皮或外科再介入手術(shù)治療前，應(yīng)確定VT相關(guān)主動脈峽部的解剖位置，因?yàn)檫@些操作可能導(dǎo)致VT基質(zhì)無法進(jìn)入；(5)認(rèn)識到心動過緩和心房內(nèi)折返性心動過速(IART)之間的關(guān)聯(lián)以及起搏器植入的潛在益處。

表3 ACHD心律失常事件風(fēng)險(xiǎn)評估

空格表示心律失常可能存在.(+)：極低風(fēng)險(xiǎn)；+：低風(fēng)險(xiǎn)；： 中風(fēng)險(xiǎn)；：高風(fēng)險(xiǎn).a考慮到VSD的高患病率，未明確的VSD患者的總體風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為是最小的；bSCD可能由室上性心律失常伴有快速房室傳導(dǎo)所致；c復(fù)合右旋TGA的風(fēng)險(xiǎn)更高；d非心律失常

表4 ACHD合并心律失常的治療建議

附表4

7 ACHD合并肺動脈高壓的治療

肺動脈高壓是先心病患者最重要的合并癥以及影響其預(yù)后最關(guān)鍵的因素之一。對于ACHD患者，肺動脈高壓問題一再強(qiáng)調(diào)也不為過。指南采用最新的第6屆世界高血壓研討會標(biāo)準(zhǔn)，將肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn)定義為“平均肺動脈壓力>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、肺血管阻力≥3 wood”，并給出不同肺動脈高壓亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表5)。

相對于既往指南，本次指南用大量的篇幅介紹了ACHD合并肺動脈高壓的處理措施，包括患者一般處理、抗凝治療(一般不建議)、手術(shù)修復(fù)及藥物治療。ACHD合并肺動脈高壓治療主要建議見表6。本中心提出，對于房間隔缺損合并肺高壓患者，可行封堵的肺動脈平均壓應(yīng)小于或等于35 mmHg[3]。

表5 ACHD肺動脈高壓亞型的定義及其表征

表6 ACHD合并肺動脈高壓的治療建議

a毛細(xì)血管前肺高壓患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)較大，因此在疑似該類患者中都應(yīng)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，以明確診斷；b具體參見2015ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南

8 抗凝藥物在ACHD患者中的使用建議

ACHD患者血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)高于健康人，但其血栓預(yù)防研究較少。對于合并有先心病的房顫或折返性房性心動過速患者，建議進(jìn)行抗栓治療，但同時(shí)應(yīng)重視出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，新指南推薦，在普通先心病患者中以CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分作為常規(guī)評估手段。在先心病人群中，除外機(jī)械性瓣膜置入術(shù)患者及重度二尖瓣狹窄患者，新型口服抗凝藥的安全性和有效性不劣于維生素K拮抗劑。

在無房性心律失常、機(jī)械瓣膜或人造血管的情況下，通常不建議在先心病伴肺動脈高壓患者中使用維生素K拮抗劑；如果患者合并有血栓的大動脈瘤或有既往血栓栓塞事件，則根據(jù)個(gè)體情況來決定是否進(jìn)行抗凝治療。在艾森門格綜合征患者中，尚缺乏支持常規(guī)使用抗凝劑的數(shù)據(jù)。由于紫紺患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)根據(jù)具體情況謹(jǐn)慎應(yīng)用口服抗凝劑和抗血小板藥物。

9 高危妊娠的分類

新指南借鑒了2018年ESC發(fā)布的《心血管疾病與妊娠指南》[4]中的推薦內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)應(yīng)向所有有懷孕意向的婦女提供孕前咨詢，專科診治由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。該團(tuán)隊(duì)由妊娠心臟團(tuán)隊(duì)帶領(lǐng)，主要由ACHD學(xué)家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉師組成，必要時(shí)還應(yīng)有其他專家，如臨床遺傳學(xué)家。

大多數(shù)ACHD患者能夠承受妊娠，但患復(fù)雜先心病的女性具有較高的妊娠風(fēng)險(xiǎn)。指南首次明確了具有高危和極高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)的先心病類型(表7)，指出ACHD合并毛細(xì)血管前肺動脈高壓的患者應(yīng)避免妊娠，而發(fā)紺型艾森門格綜合征患者即使不合并肺動脈高壓，若動脈血氧飽和度<90%，也應(yīng)避免妊娠。

據(jù)估計(jì)，10%～30%的先心病有遺傳基礎(chǔ)。因此，新指南強(qiáng)調(diào)，每一位ACHD患者都應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢，評估先心病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(表8)，并進(jìn)行計(jì)劃生育。

表7 妊娠高危和極高危風(fēng)險(xiǎn)的ACHD種類

表8 各種先心病的復(fù)發(fā)率(根據(jù)受影響的父母的性別分類)* %

10 導(dǎo)管介入治療在ACHD中的價(jià)值

既往指南主要推薦將心導(dǎo)管術(shù)用于診斷和評估，可評估肺血管阻力、心室舒張功能(包括收縮性和限制性)、壓差、分流定量、冠狀動脈造影，當(dāng)無創(chuàng)性評估不確定時(shí)評估心外血管情況(如主動脈-肺動脈瘺)。

隨著導(dǎo)管技術(shù)的蓬勃發(fā)展，導(dǎo)管介入早已進(jìn)入先心病的治療領(lǐng)域，無論是單純導(dǎo)管介入還是與外科聯(lián)合的雜交手術(shù)，導(dǎo)管介入治療正逐漸替代傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)，避免了二次開胸和體外循環(huán)。臨床常見的經(jīng)皮介入手術(shù)是分流(特別是Ⅱ孔型房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、異常側(cè)支循環(huán))的封堵，還有肺動脈瓣球囊擴(kuò)張、經(jīng)皮肺動脈瓣置入術(shù)、先天性二葉式主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)、大血管狹窄的球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)。在我國，導(dǎo)管介入器械的創(chuàng)新研發(fā)取得豐碩成果，包括室間隔缺損封堵器械、經(jīng)皮肺動脈瓣置入器械、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換器械、二尖瓣修復(fù)器械等。本中心也引領(lǐng)了多個(gè)創(chuàng)新器械的研發(fā)與臨床試驗(yàn)[5-6]。

新指南強(qiáng)調(diào)ACHD的介入治療需要在ACHD專科管理中心，由ACHD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員來進(jìn)行。指南指出ACHD的導(dǎo)管介入治療中，恰當(dāng)處理并發(fā)癥非常重要，但一些兒科介入治療專家并不熟悉如何管理需要接受導(dǎo)管介入治療的ACHD患者。因此，新指南強(qiáng)調(diào)ACHD介入治療有其特殊性，需要成人和兒童先心病介入治療專家的協(xié)作。

此外，《2020 ESC ACHD管理指南》還就不同類型先心病的管理進(jìn)行了修改和更新，給出了更具體的臨床實(shí)踐指導(dǎo)(表9)，大篇幅增加了有關(guān)導(dǎo)管介入治療的推薦，涉及幾乎所有的先心病類型。其亮點(diǎn)包括：(1)首次指出經(jīng)導(dǎo)管VSD封堵術(shù)已成為一種外科手術(shù)的替代方法，特別是在殘余VSD、外科難以完成的VSD及位于室間隔中央的肌型VSD患者中；(2)在技術(shù)可行的情況下，經(jīng)有創(chuàng)測量證實(shí)無創(chuàng)性血壓梯度升高的正常血壓患者(峰值壓差≥20 mmHg)，即應(yīng)考慮對縮窄進(jìn)行導(dǎo)管治療(支架置入，Ⅱa類推薦)；(3)對于缺少自然流出道的患者，如果解剖上可行，應(yīng)首選TPVI(Ⅰ類推薦)；(4)對于Fontan循環(huán)術(shù)后不明原因的水腫、運(yùn)動能力下降、新發(fā)心律失常、紫紺和咯血，應(yīng)行進(jìn)行心導(dǎo)管檢查術(shù)(Ⅰ類推薦)。

表9 精選修訂建議(R)、新建議(N)和新概念

附表9