艾灸治療卵泡反復未破裂黃素化臨床觀察*

莊慶煊 陳秋妮 吳堪助 張嘉男 廖慶純

近40年來輔助生殖技術發展迅速，筆者所在的醫院開展夫精人工授精技術亦有10余年。對于我科的不孕癥患者，大部分采用中西醫結合治療方法。據我科近5年來AIH患者的不孕因素統計分析，排卵障礙因素占女方不孕因素40%。世界衛生組織將排卵障礙分成了3大類無排卵，其中WHO II型在臨床上最為多見，在多個周期卵泡監測過程中反復發生無卵泡發育或卵泡未破裂黃素化。我科的這部分患者根據統計分析發現，以腎虛型所占比例最大，其次是肝郁氣滯型及痰濕阻滯型，氣血虧虛型較少。因此筆者根據近5年來本科室的臨床數據，對反復卵泡未破裂黃素化，證屬腎虛型不孕患者采用中醫艾灸療法，探討其中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月—2019年12月，我科門診不孕患者自然周期超聲監測卵泡發育情況，有發生>2次卵泡未破裂黃素化，確診為腎虛型不孕的患者84例，不孕年限為 1～5年，年齡 24～45 歲。按隨機原則分為2組，試驗組 43例，對照組41例。原發性不孕有38例，繼發性不孕有46例。2組的一般資料經統計學分析，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參考第8版《婦產科學》[1]《輔助生殖臨床技術實踐與提高》[2]：①育齡期女性，未采取避孕措施，性生活正常，無異地分居，性生活頻率1～2次/周，≥1年未孕；②既往超聲監測卵泡檢查，發生卵泡未破裂黃素化大于2個周期；③基礎內分泌檢查符合WHO II型排卵障礙；④經子宮輸卵管造影檢查或宮腹腔鏡檢查證實一側或雙側輸卵管通暢；⑤配偶體健，精液檢查及精漿生化檢查提示大致正常。

1.2.2 卵泡未破裂黃素化診斷標準參照臨床文獻[3，4]的標準：連續超聲檢查見卵泡增大至成熟水平(18～25 mm)，尿LH陽性或者給予HCG注射后48 h，卵泡沒有消失，繼續增大，其內見大量光點或者內有絮狀強回聲，持續存在。

1.2.3 中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》[5]中腎虛型不孕癥診斷標準：①主癥：婚后不孕或者繼發不孕，月經后期，量少；②次癥：倦怠乏力、腰酸怕冷、乳房脹或痛，或少腹疼痛；③舌脈：舌淡紅、苔白，脈弦細。以上主癥和舌脈為必備，次癥具備1～2項者。

1.3 治療方法2組患者均于月經第5天開始“來曲唑 2.5 mg，每天1次”口服治療5 d，其中試驗組于月經第5天開始艾灸次髎、關元、三陰交、腎俞穴(多功能艾灸治療儀，將艾灸炷體表面置于患者次髎、關元、三陰交、腎俞穴，30 min/次)，每兩天1次，至卵泡大小發育成熟后72 h；對照組于卵泡平均直徑≥18 mm時，予西藥HCG 5000U 肌肉注射1次，若第2日超聲監測卵泡未排再給予HCG 5000U肌肉注射1次，每個月經周期為一個療程，未孕者下個月經周期給予相同方案，連用3個療程。

1.4 觀察指標2組均于第一周期的月經第3天測定竇卵泡及基礎內分泌；應用超聲監測卵泡的發育情況，當卵泡≤14 mm時，每2天監測卵泡1次，當卵泡>14 mm時，每天監測卵泡1次。①B超連續監測卵泡大小、形態、內在回聲的情況；②卵泡發育大于 18 mm 后隔日測定LH、E2、PRL值水平；③血尿常規、肝腎功能；④出現不良反應隨時記錄。

1.5 療效判斷標準顯效：根據患者宮頸分泌物、超聲檢查、血清監測情況，提示有排卵。無效：根據患者宮頸分泌物、超聲檢查、血清監測情況，提示無排卵，發生卵泡未破裂黃素化。

1.6 統計學方法計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用SPSS 20.0統計軟件分析，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基礎內分泌(FSH、LH、E2、T、PRL)的比較見表1。

2.2 2組患者治療周期數、排卵周期、排卵率、妊娠率比較見表2。

表1 2組患者月經第3天FSH、LH、E2、T、PRL的比較 (例，

表2 2組患者治療周期數、排卵周期、排卵率、妊娠率的比較 (例，%)

2.3 2組患者排卵期LH、E2水平的比較見表3。

2.4 2組患者周期妊娠率及妊娠率比較見表4。

表3 2組患者卵泡成熟時E2與LH值比較 (例，

表4 2組患者周期妊娠率及妊娠率比較 (例，%)

3 討論

大量臨床研究發現卵泡未破裂黃素化的重復發生率高[6]，筆者在臨床診療中也發現，許多有卵泡發育成熟后不排卵的患者，常多個周期中反復發生，嚴重影響女性的受孕。在黃彥妮等人[7]研究中，第1周期發生卵泡未破裂黃素化患者，第2周期重復出現患者占71.43%[7]。本研究中對照組應用HCG促排治療后周期排卵率為56.19%，試驗組周期排卵率68.86%。在本研究的84例患者中，有25例患者在連續隨訪監測的3個周期均發生卵泡未破裂黃素化。目前卵泡未破裂黃素化的常見病因有盆腔子宮內膜異位癥、盆腔炎癥、盆腔粘連、多囊卵巢綜合征等[8]。在本研究課題中15例PCOS患者，其中10例患者(66.67%)應用HCG注射、艾灸穴位治療后排卵成功，效果較好，而其中有5例患者在藥物或者穴位艾灸治療3個周期里反復卵泡未破裂黃素化。20例患者在超聲檢查中發現合并有一側或兩側卵巢占位(超聲聲像為無回聲或低回聲)，這些患者采用西藥HCG注射、中藥口服、穴位針刺、穴位艾灸的效果都沒明顯改善，針對這些患者建議腹腔鏡探查或轉IVF助孕。

本研究在臨床監測卵泡過程中發現，有2例患者超聲監測卵泡直徑達25～27 mm，卵泡發育已成熟，測血清雌二醇204.1～342.6 pg/ml，促黃體生成素8.14～23.8 IU/L，給予HCG注射促排卵或者穴位艾灸后等處理卵泡超過72 h持續存在，后期隨訪結局為妊娠，考慮可能卵子排出后，卵泡壁不塌陷，故而卵泡聲像持續存在，因此建議超聲檢查僅作為監測排卵的參考指標。

隨著月經周期各個階段的不同，陰陽呈現消漲變化的不同，排卵期是重陰轉陽的轉變期，若腎氣不足則無力推動卵子排出。迄今為止，已有大量的研究明確提出中醫針刺等治療方法可以影響促性腺激素GnRH分泌。目前臨床中廣泛地應用HCG扳機注射，增加體內LH峰值，從而促發排卵[9]。試驗組應用現代多功能艾灸治療儀，對次髎、關元、三陰交、腎俞穴位進行艾灸治療，監測卵泡發育成熟時的促黃體生成素(LH)與對照組無明顯差異，但試驗組卵泡成熟時雌二醇數值明顯高于對照組。由于課題時間的限制，目前采集的病例數僅84例，可能因為樣本數較少，導致試驗組與對照組的排卵率與周期妊娠率無統計學差異，總體上試驗組的妊娠率41.86%還是高于對照組26.83%。

筆者發現對于有反復未破裂黃素化的患者，初期以腎虛證為主，隨著多周期卵泡未破裂黃素化后患者精神壓力加大，應在早卵泡期積極采取治療措施來積極預防卵泡未破裂黃素化的反復發生。目前隨著臨床上促排卵藥物的應用，一部分患者容易發生卵巢過度刺激，HCG注射使用可能加重OHSS的發生。而穴位艾灸可以避免促排卵藥物引起LUFS的副作用。對于瘦小的多囊卵巢綜合征患者，經常對促排卵藥物具有高度敏感性，穴位艾灸的方法在這部分患者的促排卵治療時替代HCG使用，減少卵巢過度刺激的風險。穴位艾灸對治療卵泡反復未破裂黃素化不孕的患者有一定的療效，該方法既安全、操作方便，且醫療費用低、經濟實用，值得在臨床上推廣。