我國農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷歷程與演進邏輯

李惠

[摘要]實現健康中國戰(zhàn)略的關鍵在于構建起健全有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。1949年以來，農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷歷程可以分為三個階段，即形成期（1949～1978年）、轉型期（1979～2012年）、重構期（2013年至今），政府誘致性變遷和強制性變遷相互促進，推動農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度漸進式變遷，逐步實現城鄉(xiāng)、區(qū)域間以及不同社會群體之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，推動人民群眾健康獲得感不斷提升。

[關鍵詞]農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度;制度變遷;演進邏輯

[中圖分類號]R197.62? ?[文獻標識碼]A? ?[文章編號]1009-0169（2020）11-0035-05

新冠肺炎疫情給我國經濟社會發(fā)展帶來巨大挑戰(zhàn)。具有預防保障和基本醫(yī)療服務功能等多種形式的農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為有效防控新冠肺炎疫情提供有力保障。黨的十九大報告中明確提出要全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是保證廣大農民群眾公平享受可及、優(yōu)質、低廉、有效、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務做出的制度安排[1]。《中共中央國務院關于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》明確指出，“推進健康鄉(xiāng)村建設，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室改善條件，加強鄉(xiāng)村中醫(yī)藥服務”。當前農村基本醫(yī)療衛(wèi)生條件和服務水平依然滯后于經濟社會發(fā)展要求，與城市相比差距較大。新時代不斷完善農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，關乎基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性，關系著鄉(xiāng)村振興、健康扶貧等國家重大戰(zhàn)略的實施，更是實現城鄉(xiāng)融合發(fā)展的關鍵。

1949年以來，我國農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的變遷發(fā)展以“自上而下”的頂層設計為動力與保障。從初期農業(yè)合作化下的農業(yè)保健站過渡到以人民公社為中心的農村基層衛(wèi)生組織網，從撤社改鄉(xiāng)三級醫(yī)療預防保健網的確立到新型農村合作醫(yī)療的興起等，農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的變革呈現出明顯階段化特征。

一、我國農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷的歷史進程

制度變遷理論認為一項制度的萌芽、建立、發(fā)展有其深刻的歷史背景和社會根源，也存在一定的路徑依賴[2]，在演進過程中會出現自增強正反饋現象，正如經濟學家劉易斯所說：“一旦制度開始變遷，它們就會以一種自動強制實施的方式進行下去”，路徑依賴既能使有效率的制度良性循環(huán)， 也能使無效率的制度持久維系。而無效率制度狀態(tài)一旦被鎖定， 非外力介入將無法實現制度創(chuàng)新。1949年至今，我國農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度歷史沿革也呈現出類似特點，其演進根植于“合作化”基礎之上并受限于城鄉(xiāng)關系發(fā)展，大致經歷了形成期、轉型期、重構期三個階段，呈現出明顯的向普及要成效、以質量求發(fā)展和用制度促鞏固的階段化特征。

（一）形成期（1949～1978年）：計劃經濟時期的農村合作醫(yī)療制度

1949年，社會貧困、百業(yè)待興，醫(yī)療衛(wèi)生體系十分薄弱，全國僅有醫(yī)療衛(wèi)生機構3670個，衛(wèi)生人員54.1萬人，衛(wèi)生機構床位數8.5萬張，有限醫(yī)療資源都集中在城市，農村醫(yī)療資源十分匱乏，人均預期壽命僅35歲[3]。為盡快改變這種狀況，以“面向工農兵”“預防為主”“團結中西醫(yī)”“衛(wèi)生工作與群眾運動相結合”四大方針為指引的“第一次衛(wèi)生革命”在全國全面展開，包括開展群眾性愛國衛(wèi)生運動，普及初級衛(wèi)生保健，按照城鄉(xiāng)、所有制及工人、農民和干部的不同身份，實行差別化立法和治理，初步建立基本覆蓋城鄉(xiāng)的公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農村合作醫(yī)療制度，這些制度為工業(yè)化進程中勞動力生產和延續(xù)提供了保護，對恢復經濟、加快工業(yè)尤其重工業(yè)發(fā)展具有積極意義，但也造成了城鄉(xiāng)二元割裂、醫(yī)療政策迥異、基本醫(yī)療服務水平懸殊等局面。

農村合作醫(yī)療制度，就是具有合作性質的集體醫(yī)療制度，主要經費來源于合作社公益金補助，可以說沒有合作化就沒有合作醫(yī)療。20世紀50年代初，農民看病主要實行“誰看病，誰付錢”的自費醫(yī)療;20世紀50年代中期出現由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦的具有公益性質的保健站和醫(yī)療站;隨后許多地方開始出現以集體經濟為基礎、個人繳費與集體扶持相結合、互助互濟的合作醫(yī)療站，標志著農村合作醫(yī)療制度正式出現。由于合作醫(yī)療起點低，依靠集體力量發(fā)展迅速，使社員們有基本保障，1959年衛(wèi)生部正式肯定農村合作醫(yī)療制度。1965年6月26日，毛澤東作出指示“把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農村去”[4]，“六·二六”指示使農村衛(wèi)生工作出現巨大改變：合作醫(yī)療遍地開花，也催生了“赤腳醫(yī)生”，“赤腳醫(yī)生”是合作醫(yī)療制度的主要實施者，承擔了占人口90%的農民的防疫、保健任務。

農村合作醫(yī)療制度、“赤腳醫(yī)生”與農村保健站（機構）一起，建構了當時的農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，成為解決當時農村缺醫(yī)少藥問題的“三件法寶”，該時期呈現出“向基本醫(yī)療衛(wèi)生服務普及要成效”的特點。以全國醫(yī)療衛(wèi)生機構病床分布為例，1965年農村只占40%，到1975年提高到60%，20世紀70年代末甚至達到90%以上。全國衛(wèi)生經費65%以上用于農村，農村合作醫(yī)療覆蓋率曾達到全國行政村的84.6%，全國“赤腳醫(yī)生”數量達到150多萬人，為徹底改變農村醫(yī)療衛(wèi)生面貌奠定了基礎[5]。1949～1978年合作醫(yī)療改革實現了人均健康預期壽命從35歲提高到68.2歲，農村合作醫(yī)療制度也因此被世界衛(wèi)生組織贊譽為“低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板，有力地促進了“中國衛(wèi)生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，被世界銀行譽為成功的“衛(wèi)生革命”[6]。

（二）轉型期（1979～2002年）：農村合作醫(yī)療的解體與恢復階段

農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展是伴隨經濟的發(fā)展而發(fā)展的，20世紀80年代初期，農村實行家庭聯產承包責任制，集體經濟逐漸解體，以集體經濟為依托的合作醫(yī)療失去主要資金來源，農村保健站（衛(wèi)生室）成為自主經營、自負盈虧的市場主體。1985年，全面醫(yī)改正式啟動，實行“放權讓利”的財政包干制，導致政府對基本醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡迅速崩潰。據統(tǒng)計，全國農村合作醫(yī)療參與率由1980年的約90%下降為1989年的4.8%，且大多數農村醫(yī)療衛(wèi)生機構已經解體[7]。

進入20世紀90年代，我國GDP年均增長超過9%，農村經濟建設掀起高潮，農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入轉型期。1990年衛(wèi)生部等五部委聯合發(fā)布《我國農村實現“2000年人人享有衛(wèi)生保健”規(guī)劃目標》，1991年國務院批轉衛(wèi)生部等五部委《關于改革和加強農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請示》，1992年國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，“以工助醫(yī)”“以副補主”等醫(yī)療體系改革開啟，農村醫(yī)療衛(wèi)生進入積極探索時期。該時期呈現“從質量促發(fā)展”的特征，1996年，第一次全國衛(wèi)生工作會議明確“以農村為重點，預防為主，中西醫(yī)并重……為人民健康服務”的新時期衛(wèi)生工作方針，明確“建立縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務網、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍作為三大支柱”的改革方向。1997年出臺的《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出，“農村合作醫(yī)療制度改革要在政府組織和領導下，堅持民辦公助和自愿參加原則，投資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”。此后，各地都在積極探索農村合作醫(yī)療新模式，但受限于農村合作醫(yī)療基金以參合人員個人繳納為主，覆蓋面難以擴大。在城鄉(xiāng)分割二元體制約束下，2000年出臺的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》[8]，提出要“建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進衛(wèi)生機構和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價格合理、質量優(yōu)良的醫(yī)療服務，提高人民健康水平”的改革目標，為長期處于困境的農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度轉型和重構指明方向，奠定基礎，積累經驗。

（三）重構期（2003年至今）：覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度

2002年黨的十六大報告明確提出“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經濟發(fā)展”的重大命題，并在黨的十六屆四中全會確定“工業(yè)反哺農業(yè)、城市支持農村”的指導思想，同年中央下發(fā)《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，提出“從農村經濟社會發(fā)展實際出發(fā)，深化農村衛(wèi)生體制機制改革，將衛(wèi)生投入重點向農村傾斜”[9]，并在總結傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的經驗后，提出“要積極引導農民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度”。2003年國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》，決定從2003年開始按照“財政支持、農民自愿、政府組織”的原則，“個人繳費、集體扶持、政府補助”方式籌集資金，實行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結合，進行新型農村合作醫(yī)療制度試點工作[10]。作為農民醫(yī)療互助共濟制度，新型農村合作醫(yī)療制度因其政府財政補助高而個人繳費相對低，受到廣大農民普遍歡迎，幫助農民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要作用，2010年新型農村合作醫(yī)療基本覆蓋全國農村居民。

為進一步解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡，城鄉(xiāng)間差異較大的局面，2006年，衛(wèi)生部等四部門聯合下發(fā)《農村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》[11]，提出“加大投入用于解決農村衛(wèi)生院業(yè)務用房破舊、短缺的問題，改善農民就診條件，加強衛(wèi)生院基礎設施建設，逐步建立起滿足農民醫(yī)療保健需求的農村衛(wèi)生服務網絡”，通過規(guī)劃建設，切實改善農村衛(wèi)生服務條件和服務環(huán)境，提高農村衛(wèi)生服務能力，提高農民健康水平，防止農民“因病致貧，因病返貧”。2009年初，出臺《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，突出“政府主導”，強調醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和政府的公共職責，目標是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，改革原則是“保基本、強基層、建機制”，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產品向全民提供。2016年習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。同年公布的《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，明確提出到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，充分發(fā)揮基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的制度優(yōu)勢，逐步實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度演進邏輯

（一）政府誘致性變遷和強制性變遷相互促進，推動農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的漸進式變遷

新制度經濟學依據推動制度變遷力量不同，將制度變遷分為誘致性制度變遷和強制性制度變遷，其中，誘致性變遷中變遷力量多以自然演化為主，由個人或一群人在響應制度不均衡引致的，為增進個人福利自發(fā)倡導、組織和實行的“自下而上”的制度變遷。強制性變遷中的變遷力量多是政府，當政府在預期收益高于成本時通過命令和法律強制“自上而下”推行而實施。諾斯認為，制度變遷的方式既有可能純粹自愿也有可能完全由政府控制，或者在中間存在著廣泛半自愿半政府結構。林毅夫則認為，制度變遷通常是誘致性與強制性共同作用的結果。

中華人民共和國成立以來，隨著我國經濟不斷發(fā)展和市場化改革不斷深入，農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革在以漸進式變遷方式不斷推進。所謂漸進式變遷是內生性的、變遷過程相對平穩(wěn)、通常以增量方式發(fā)生的，新舊制度銜接較好、不易引起社會震蕩的變遷方式。這種變遷方式雖有利于保持制度穩(wěn)定性、連續(xù)性和減少摩擦成本，卻也加大改革時間成本和實施成本，導致從啟動變遷到完成變遷需要較長時間。我國農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度歷經由計劃經濟時期傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療的自發(fā)誘致性制度變遷，即自下而上在局部開展合作醫(yī)療改革;逐步轉向市場經濟時期政府主導的強制性制度變遷，這種主導性主要體現在政府是新制度運行的設計者、監(jiān)管者和資金供給主體，既從宏觀層面上設計覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，又在實踐中選擇分類指導、分步實施的梯度推進模式，進而實現自上而下與自下而上相結合的變遷方式。農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度在轉型過程中由于受到城鄉(xiāng)二元結構以及農村傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生模式羈絆，在變遷過程中呈現出路徑依賴的慣性特征，變遷主體經由農民自組織轉為政府主導，由制度非均衡狀態(tài)向均衡狀態(tài)交替，由非正式制度向正式制度發(fā)展，逐漸突破傳統(tǒng)路徑依賴。通過漸進式改革，克服政府作為改革決策主體的有限理性和所處制度環(huán)境的波動性，發(fā)揮制度安排的試驗性、設置制度目標的階段性，使農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務項目漸趨健全，服務水平漸次提高， 并不斷走向制度化和規(guī)范化。

（二）從分割走向融合，逐步實現城鄉(xiāng)、區(qū)域間以及不同社會群體之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化

我國農村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度在較長時期呈現城鄉(xiāng)二元分割格局，這種格局既是歷史產物，又是制度變遷過程中路徑依賴的結果。依據馬克思主義城鄉(xiāng)關系理論基本觀點：隨著生產力水平不斷提高，人類社會城鄉(xiāng)關系依次經歷依存、分割到融合三個階段，城鄉(xiāng)日趨分離是生產力和生產關系相互作用的結果，為快速實現國家工業(yè)化目標，政府通過一系列制度安排，讓農業(yè)支持工業(yè)發(fā)展提供資本積累，從而逐步建立起城鄉(xiāng)分割的體制。伴隨著生產力的高度發(fā)展，城鄉(xiāng)關系的發(fā)展趨勢最終必將從分離與對立狀態(tài)走向融合。這是由生產力和生產關系內在矛盾運動規(guī)律所決定的。

城鄉(xiāng)生產要素流動性變遷加劇，從過去農村向城市單向要素轉移，轉變?yōu)槌青l(xiāng)發(fā)展要素雙向流動，工業(yè)化、城市化、市場化推動城鄉(xiāng)不斷交融，進行新的排列組合，城鄉(xiāng)關系從空間分離轉變?yōu)榱鲃有郧度耄瑸檗r村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系完善和發(fā)展帶來重大機遇。客觀上要求以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃布局醫(yī)療衛(wèi)生服務，讓城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生體系對接和公共衛(wèi)生服務向農村全覆蓋，實現基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的“城鄉(xiāng)分割”向“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”“城鄉(xiāng)一體化”的轉變，最終形成具有中國特色的城鄉(xiāng)一體、標準統(tǒng)一、一元化的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

一方面，實現基本醫(yī)療衛(wèi)生服務項目的融合。以農村居民實際醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為依據，為合理配置利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，公平地向全體居民提供高質量基本醫(yī)療服務，將各種行政隸屬關系的醫(yī)療衛(wèi)生機構，均納入城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療服務體系中，弱化隸屬關系，統(tǒng)籌規(guī)劃，實行全行業(yè)監(jiān)管、調控，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理布局，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質便捷、均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。另一方面，實現城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平標準的統(tǒng)一。打造縣域醫(yī)共體是關鍵，充分發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，重點開展以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎”的縣鄉(xiāng)一體化管理，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，構建縣鄉(xiāng)村三級聯動的縣域醫(yī)療服務體系。推動縣域醫(yī)共體內部專家資源、公衛(wèi)服務、醫(yī)療技術、藥品保障、補償政策、雙向轉診等方面的上下貫通和共建共享，不斷激發(fā)醫(yī)共體內生動力與運行活力，逐步建立各類醫(yī)療衛(wèi)生機構合理分工、密切協(xié)作的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

（三）從低階的“保生存”走向高階的“公平普惠求發(fā)展”，推動人民群眾健康獲得感不斷提升

馬克思主義唯物史觀認為，人民是社會歷史的創(chuàng)造者，是社會變革的決定力量。堅持以人民為中心是馬克思主義唯物史觀的必然要求。馬克思制度變遷理論認為制度因人而生，同為人創(chuàng)造的歷史，又通過變革為將來的人類社會謀發(fā)展。制度變遷的主體必然是代表先進生產力發(fā)展的利益集團或階級，即人民群眾。黨的十八大以來，習近平總書記反復強調“人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標”，把滿足人民日益增長的美好生活需要作為黨和國家各項工作的重點，把實現人民幸福作為發(fā)展目的與歸宿。黨的十九屆四中全會《決定》明確指出：堅持以人民為中心的發(fā)展思想，健全幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)等方面國家基本公共服務制度體系。

“治國有常，而利民為本”。習近平總書記在參加十三屆全國人大三次會議內蒙古代表團審議時指出“人民至上、生命至上，保護人民生命安全和身體健康可以不惜一切代價”。健康是人民的基本需求，是經濟社會發(fā)展的基礎。把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，從新醫(yī)改的“四梁八柱”“五位一體”，到“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+公益補充保險+慈善救助”，再到“五項基本制度”，最終形成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度[12]。堅持以人民為中心是一切工作的出發(fā)點和落腳點。

一方面，立足國情，以人民健康為中心，堅持政府主導與調動社會、個人的積極性相結合，注重把健康衛(wèi)生職責融入政策、法律、法規(guī)制定實施的全過程。樹立大健康觀念，通過多種途徑傳播健康理念、知識和技能，推動人人參與、人人盡力、人人享有，不斷提升農村居民健康素養(yǎng)水平，同時把握健康領域發(fā)展規(guī)律，預防為主，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢，堅持防治結合、身心并重、中西醫(yī)互補，注重慢性病、地方病、職業(yè)病防控，減少疾病發(fā)生。另一方面，實現農村基本醫(yī)療服務公平普惠的同時，精準對接人民群眾差異化就醫(yī)需求。從強化以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設到實施提升“互聯網+基層醫(yī)療服務能力提升”工程，為村醫(yī)配備全科醫(yī)生助手機器人和診療輔助系統(tǒng)，與縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立遠程視頻會診系統(tǒng)，全面提升基層醫(yī)療服務能力，推動醫(yī)療服務高質量發(fā)展，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同人群間健康水平的差異，保證健康領域基本醫(yī)療服務均等化，讓群眾更快更多地獲得全民普惠，促進社會公平正義。

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責任編輯：王瑋瑋