昆明地區4例兒童新型冠狀病毒感染臨床特征分析

張 樂，張開義，馬仲序，李云珍，祁 飛，夏加偉

（大理大學第六附屬醫院，昆明 650041）

2019 新型冠狀病毒屬于β 冠狀病毒群，被鑒定為一種新的冠狀病毒，世界衛生組織于2020 年2 月11 日正式將此病毒引發的疾病命名為COVID-19（新型冠狀病毒肺炎）〔1〕，該疾病具有高傳染性及高致病性的臨床特征。流行病學調查提示人群對該病毒存在普遍易感性，且存在人際傳播現象，在兒童中尚未引起新型冠狀病毒的大范圍流行傳播。兒童感染者病情較輕，危重癥病例少，暫無死亡病例，但仍需密切關注兒童感染情況。目前兒童感染新型冠狀病毒的病例報道較少，現總結昆明地區收治的4 例兒童（14 歲以下）新型冠狀病毒感染病例的臨床特征，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1對象本研究回顧分析2020 年1 月29 日至2020 年3 月2 日大理大學第六附屬醫院收治的6 例兒童新型冠狀病毒感染病例，對其中4例病例進行臨床特征總結分析。4 例患兒均行咽拭子2019-nCoV實時熒光定量反轉錄-PCR 檢測陽性確診。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準（2020011513）。

1.2研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒的一般信息、流行病學史、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、治療及預后等信息。

1.2.2 標本采集 患兒入院當天或次日清晨抽取靜脈血送檢血常規、T 淋巴細胞亞群、血生化，抽取動脈血送檢血氣分析。

1.2.3 影像學檢查設備 Philips Brilliant 16排CT。

1.2.4 胸部CT 圖像分析 由2 名有5 年以上胸部影像診斷工作經驗的醫生獨立進行閱片，當判定結果有分歧時，經過雙方討論后達成一致意見。

1.2.5 診斷及分型 參照《兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）》〔2〕對患兒病例的臨床分型分為：無癥狀感染、輕型、普通型、重型、危重型。

1.3統計學處理非正態分布的計量資料用M（范圍）描述。

2 結果

2.1一般情況及流行病學史4 例患兒中，男2 例，女2 例，年齡3～10 歲，平均年齡6 歲5 月齡。患兒既往均體健，無基礎疾病史，按計劃進行免疫預防接種。1 例長期居住武漢，3 例長期居住昆明；4 例患兒中，2 例發病前有武漢或周邊地區旅居史，2 例為家庭聚集性發病，接觸過確診的成人患者。

2.2臨床表現

2.2.1 診斷分型 4 例患兒中，無癥狀感染1 例，輕型2例，普通型1例。

2.2.2 臨床癥狀 4例患兒中發熱3例（75%），包括1例病程前期無發熱，住院后出現發熱，考慮合并細菌感染；其中，中等度發熱（38.1～39.0 ℃）2 例，低熱（37.3～38.0 ℃）1 例，熱程1～7 d；咳嗽3 例（75%），均為干咳，不劇烈；伴有咽痛1 例（25%），乏力2 例（50%）。所有患兒均無頭痛、咯血、呼吸困難及惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，無精神意識改變。

2.2.3 臨床體征 西醫：4例患兒中表現為咽充血3例（75%），1 例（25%）伴有扁桃體I°腫大（無癥狀感染者），無膿點。1 例（25%）雙肺呼吸音粗糙，不伴干濕啰音，3 例未見胸部陽性體征。中醫：4 例患兒舌像表現為舌淡紅苔薄白2 例，舌淡紅苔白膩邊有齒印1 例，舌淡紅苔白膩舌尖發紅1 例。辯證均為邪犯少陽證。

2.2.4 實驗室檢查 4 例患兒中外周血白細胞總數減少1 例（25%），全部病例淋巴細胞計數均未減少；超敏C反應蛋白升高3例（75%）（病程第4～7天）；紅細胞沉降率升高1 例（25%）（病程第4 天）；CD3+、CD4+和CD8+絕對值較明顯下降1例（25%），CD4+絕對值輕度下降2例（50%）。降鈣素原、動脈血氣（CO2）、肝腎功能、心肌酶均正常。4 例患兒咽拭子2019-nCoV 核酸檢測均呈陽性，但其中1 例患兒確診前咽拭子核酸檢測3次均呈陰性（考慮患兒1月31日出現發熱1 次，體溫38.2 ℃，與COVID-19 無關，2 月7 日再次發熱，體溫38.2 ℃，2月9日確診，與家庭內處于潛伏期的感染者密切接觸感染所致）。見表1。

2.2.5 胸部影像學檢查 4 例患兒住院期間均進行多次胸部CT 檢查，其中1 例（25%）入院后復查出現異常改變，但無典型影像學表現：雙肺上葉新增結節狀影及斑片狀影，左肺上葉支氣管管壁增厚，動態變化見圖1。其余3例未見明顯異常。見圖2。

2.2.6 治療 4 例患兒均予抗病毒藥物治療，其中單獨應用重組干擾素霧化吸入2 例（5～7 d）；聯合應用兩種藥物2 例，其中干擾素（霧化，2 次∕d，5 d）聯合洛匹那韋∕利托那韋口服液（口服，2 次∕d，5 d）1 例，干擾素（霧化，2 次∕d，10 d）聯合利巴韋林片（口服，2 次∕d，10 d）1 例。2 例患兒應用抗菌藥物（5～7 d）。根據4 例患兒臨床癥狀及舌像給予中藥湯劑輔助治療，典型方劑：小柴胡湯加減。所有患兒均未出現藥物不良反應，且均未予糖皮質激素、免疫球蛋白及機械通氣。

圖1 典型病例不同病程胸部CT影像學結果

表1 4例患兒的實驗室指標

圖2 非典型病例胸部CT影像學結果

2.2.7 預后 所有患兒經治療后臨床癥狀均在短期內緩解，1 例肺部CT 異常患兒病灶明顯吸收減少。病例1、2、3咽拭子2019-nCoV 核酸轉陰時間為病程4～10 d，病例4 咽拭子2019-nCoV 核酸轉陰時間為病程21 d。病例3 咽拭子轉陰4 次，但同日和前后日糞便2019-nCOV 核酸檢測出現2 次陽性，糞便轉陰時間晚于咽拭子1周左右；病例4咽拭子2次陽性的同步糞便核酸檢測陽性，血清抗體IgM 和咽拭子多次轉陰后糞便2019-nCOV 核酸檢測仍為陽性。3 例患兒（75%）符合《兒童2019 新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）》〔2〕解除隔離標準，出院繼續觀察；1 例因糞便核酸檢測持續陽性，出院至醫學觀察區繼續留觀；所有患兒近期預后良好，無并發癥發生。

3 討論

2019年12 月以來，隨著COVID-19 疫情高發及更多地區開展病毒核酸檢測，兒童感染病例數有逐漸增多的趨勢，兒童也是COVID-19 的易感人群〔3〕。從目前收治的兒童病例情況來看，密切接觸COVID-19 患者和無癥狀感染者是導致兒童感染的主要途徑，多數兒童確診者病情相對較輕，可無發熱或肺炎表現，預后良好，多在1～2周內恢復，部分兒童病例或可進展為下呼吸道感染〔4〕。按照《兒童2019 新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）》〔2〕對兒童病例的臨床分型，本報告中4 例患兒均是輕癥病例，主要癥狀為發熱、咳嗽、咽痛，且表現都較輕，短時間內緩解，其中1例無癥狀隱匿起病；3例胸部影像學檢查未見異常，因此診斷無癥狀感染1 例，輕型2 例，普通型1 例。根據流行病學調查顯示2 例發病前有武漢市或周邊地區旅居史，2例為家庭聚集性發病。這與已報道的上海1 例、深圳1 例及西安2 例兒童新型冠狀病毒感染病例均是來自家庭聚集病例的報道有部分不一致情況〔5-7〕。提示除家庭內密切接觸的主要傳播途徑，其他傳播途徑也要引起重視。由于目前兒童病例數較少，有待更多的流行病學及臨床數據來進一步研究。

在實驗室檢查方面，確診的COVID-19 成人病例在病程中可出現外周血淋巴細胞絕對數明顯或進行性減少，CD4+和CD8+T 淋巴細胞亦有下降情況，提示新型冠狀病毒侵入到機體內可消耗淋巴細胞，提示免疫性損失參與疾病的發生發展。本文中的4例患兒，只有1例低齡患兒出現白細胞和T淋巴細胞亞群指標較明顯下降，2 例患兒CD4+絕對值指標小幅度下降，全部病例淋巴細胞計數均正常，未出現淋巴細胞減少現象，這可能與其天然免疫發育不完善有關，導致后續適應性免疫應答水平降低，似乎可以解釋兒童病例表現輕微的臨床特點及病程較短的原因，其相關具體機制仍值得深入研究〔8〕。

治療轉歸方面，因疫情早期兒童病例報道較少，也無相應的治療經驗推薦及循證醫學證據，為避免病情進展，在征得患兒家屬同意情況下，4例患兒短期試用抗病毒藥物基礎上，根據臨床癥狀及舌像給予中藥湯劑輔助治療，扶正祛邪、和解少陽、通達表里，促進疾病恢復，取得不錯的療效，傳統中藥治療是本次疫情很突出的一個特點，仍需要大樣本的臨床病例進行對照觀察研究。本報告中大部分病例咽拭子2019-nCoV 核酸轉陰時間較短，個別病例咽拭子2019-nCoV 核酸轉陰時間長達20 余天，患兒咽拭子轉陰時間的中位數還需要大樣本研究證實。部分患兒病程中無腹瀉等腸道感染癥狀，出現糞便轉陰時間晚于咽拭子；亦出現血清抗體IgM 和咽拭子轉陰后糞便2019-nCOV 核酸檢測仍持續陽性情況。《新英格蘭醫學雜志》報道美國首例確診COVID-19 患者存在消化道癥狀，糞便樣本2019-nCoV 核酸檢測陽性〔9〕。中山大學附屬第三醫院粵東醫院收治的7 例病患中，3 例在咽拭子2019-nCoV 核酸轉陰后，糞便核酸仍呈陽性〔10〕。上述結果提示：2019-nCoV 可能具有嗜腸道特性，可能經糞-口途徑傳播，糞便核酸陽性的檢測結果需要引起高度重視；咽拭子與糞便的核酸轉陰時間不同步，因此患者除常規做咽拭子2019-nCoV 核酸檢測外，還需重視采集糞便進行病毒核酸檢測或行肛拭子檢測。基于患兒咽拭子2019-nCoV 核酸轉陰時間較短，在2次隔日咽拭子核酸檢測陰性后，是否考慮增加連續2次糞便隔日核酸檢測陰性才能達到出院和解除隔離標準，目前兒童糞便排毒持續時間暫無報道，后續將繼續追蹤觀察研究。

至今尚未發現有明確的兒童作為成人傳染源的報道，本文4例患兒家長均有極為密切的接觸史，但無臨床癥狀，且多次核酸檢測均為陰性，基于兒童感染者臨床特征及排毒時間等多方面因素，兒童無癥狀及輕癥感染者作為呼吸道傳染源的危害程度有限，但應警惕糞-口傳播途徑成為傳染源管理的盲點而成為重要傳染源。目前對于兒童新型冠狀病毒感染的認識有限，有關兒童人群感染的流行病學、臨床特征及輕癥感染者的傳播途徑、意義等均有待更為深入的多維度研究。