延遲不同時間結扎臍帶對妊娠糖尿病母親新生兒血糖、胰島素的影響

黃秋靜 王 瑩 馮現(xiàn)真 李金成

1 山東省臨沂市第三人民醫(yī)院 276023； 2 蘭陵縣人民醫(yī)院

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常，GMD除影響孕產(chǎn)婦健康外，還可對妊娠糖尿病母親新生兒(Infants of gestational diabetes mellitus,IGDMS)神經(jīng)、代謝等多個方面造成不良影響[1]，其中新生兒低血糖是常見的不良反應之一。IGDMS低血糖發(fā)生率高達20%～40%[2-4],低血糖可影響新生兒腦細胞生長代謝功能，導致新生兒腦細胞壞死，出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。文獻雖有延遲臍帶結扎對IGDMS血糖報道，罕見不同時間延遲臍帶結扎對IGDMS血糖、胰島素影響的報道，本研究探討不同時間延遲臍帶結扎對IGDMS血糖、胰島素的影響，進一步了解不同時間延遲臍帶結扎對IGDMS血糖和胰島素影響的利與弊，為此提供循證依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2019年12月在臨沂市第三人民醫(yī)院及蘭陵縣人民醫(yī)院預計分娩的妊娠糖尿病產(chǎn)婦216例為研究對象。所有產(chǎn)婦符合妊娠合并糖尿病診治指南[5]的診斷標準，向其說明研究目的及保密原則后簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。采用Microsoft Excel 自動生成的隨機號碼表，將愿意參加本研究的產(chǎn)婦分為以下三組：A組(早結扎臍帶組30s以內(nèi))、B 組(延遲結扎臍帶60s組)、C 組(延遲結扎臍帶180s組)。把寫有分組組別的卡號放入不透明的信封中，在接生前由實驗人員按照編號順序打開并通知接生人員納入相應組別，進行相應的干預。排除標準：B超顯示羊水異常、臍帶繞頸、胎兒畸形；母親有精神病史、糖尿病史及其他嚴重疾病史；產(chǎn)后住院未滿72h；新生兒采血失敗、隨診不足3個月等。三組產(chǎn)婦和新生兒一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況比較

表2 三組新生兒一般情況比較[n(%)]

1.2 方法 所有產(chǎn)婦分娩時均由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士進行合理評估以及必要的新生兒復蘇搶救治療,同時確保環(huán)境溫度適中，搶救器械及人員到位，專人負責計時。將剛娩出的新生兒放在平齊胎盤或低于胎盤5～10cm的水平。A組(早結扎組)的胎兒娩出后立即結扎臍帶，延遲結扎臍帶組以足月兒脫離母體為起始點，由實驗人員秒表計時，分別到60s、180s進行臍帶結扎，臍帶結扎的方法用2把無菌止血鉗在距離臍帶根部2cm和5cm處夾住臍帶，并用無菌剪刀在距離臍帶根部2cm處一次剪斷臍帶，在延遲期間，嚴格按照新生兒復蘇指南進行觀察和處理。

1.3 觀察指標 (1)臍帶結扎時，抽取臍帶血5ml送檢血常規(guī)、血糖、胰島素。(2)新生兒2h內(nèi)和48h后靜脈血常規(guī)、血糖、胰島素。(3)經(jīng)皮黃疸儀動態(tài)小時膽紅素測定。(4)微量血糖動態(tài)監(jiān)測。(5)新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)。(6)3個月內(nèi)兒保科定期隨訪生長發(fā)育及丹佛智能發(fā)育(DDST)篩查監(jiān)測。

2 結果

2.1 各組新生兒臍帶血血糖、生后2h和生后48h靜脈血血糖比較 三組新生兒臍帶血血糖水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B、C組生后2h及48h后血糖水平高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步采用LSD法兩兩比較分析后發(fā)現(xiàn)，C組生后2h及48h后血糖水平高于A組及B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表3 三組新生兒臍帶血血糖、生后2h和生后48h血糖結果比較

2.2 三組新生兒生后2h和生后48h低血糖發(fā)生率比較 低血糖診斷標準依據(jù)實用新生兒學第五版[1]。B、C組生后2h及48h后低血糖發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步采用兩兩比較分析后發(fā)現(xiàn)，C組生后2h及48h后低血糖發(fā)生率較B組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 三組新生兒生后2h和生后48h低血糖發(fā)生率結果比較[n(%) ]

2.3 三組新生兒臍帶血胰島素、生后2h內(nèi)和生后48h靜脈血胰島素比較 三組新生兒臍帶血胰島素、生后2h及48h后胰島素水平，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表5。

表5 三組新生兒臍帶血胰島素、生后2h和生后48h胰島素結果比較

2.4 三組新生兒生后2h內(nèi)和48h以后高胰島素血癥發(fā)生率比較 高胰島素血癥診斷標準依據(jù)實用新生兒學第五版[1]。三組新生兒生后2h及48h后高胰島素血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表6。

表6 三組新生兒生后2h和48h后高胰島素血癥發(fā)生率結果比較[n(%)]

2.5 三組新生兒生后72h內(nèi)及3周后NBNA評分比較 B、C組生后72h及3周NBNA評分高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步采用LSD法兩兩比較分析后發(fā)現(xiàn)，C組生后72h NBNA評分高于A組及B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，C組生后3周NBNA評分較B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 三組新生兒生后72h及3周后NBNA評分比較分)

2.6 三組新生兒生后3個月DDST發(fā)育篩查結果比較 三組新生兒生后3個月隨訪，經(jīng)DDST發(fā)育篩查結果顯示，B、C組篩查異常率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C組篩查異常率差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表8。

3 討論

隨著生活水平的不斷提高、飲食結構變化和國家二孩政策執(zhí)行等因素，產(chǎn)婦GDM的發(fā)生率越來越高，GMD除影響孕產(chǎn)婦健康外，還可對妊娠糖尿病母親新生兒(IGDMS)神經(jīng)、代謝等多個方面造成不良影響，其中新生兒低血糖是常見的不良反應之一。IGDMS低血糖發(fā)生率高達20%～40%,低血糖可影響新生兒腦細胞生長代謝功能，導致新生兒腦細胞壞死，出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)延遲臍帶結扎的新生兒在增加血容量、改善貧血等方面表現(xiàn)出諸多優(yōu)越性[6-9]，然而新生兒娩出后結扎臍帶的最佳時間一直存在爭議，歐洲國家建議早產(chǎn)兒復蘇時輕微延長60s再結扎臍帶，以完成胎盤輸血[10]；WHO推薦，除非新生兒出現(xiàn)窒息需要復蘇，臍帶結扎時間應在1～3min[11]。文獻雖有延遲臍帶結扎對IGDMS血糖影響的報道，罕見不同時間延遲臍帶結扎對IGDMS血糖和胰島素影響報道，本研究探討不同時間延遲臍帶結扎對IGDMS血糖、胰島素的影響，尤其是對不同時間延遲IGDMS能否減少低血糖發(fā)生及增加高胰島素血癥的影響。

表8 三組新生兒生后3個月DDST發(fā)育篩查結果比較[n(%)]

本組資料顯示，(1)延遲臍帶結扎180s、60s組IGDMS生后2h內(nèi)及生后48h靜脈血糖高于早結扎臍帶組，差異有顯著性(P<0.05)。(2)延遲臍帶結扎180s、60s組IGDMS生后2h內(nèi)及48h后靜脈血糖低血糖發(fā)生率低于早結扎臍帶組，差異有顯著性(P<0.05)。(3)新生兒72h及3周NBNA測定、3個月幼兒神經(jīng)發(fā)育DDST篩查結果提示延遲臍帶結扎60s、180s組IGDMS較早結扎臍帶組亦有顯著性差異(P<0.05)。(4)延遲臍帶結扎60s、180s組IGDMS生后2h內(nèi)及48h后靜脈胰島素及高胰島素血癥發(fā)生率與早結扎臍帶組差異無顯著性(P>0.05)。 在分娩與臍帶結扎的過程中，血液自胎盤轉(zhuǎn)移至新生兒的過程稱為胎盤輸血，即胎兒娩出后若不立即結扎臍帶，則會使胎盤的部分血液流向胎兒，早期的生理學研究表明，在足月兒中，胎盤胎兒循環(huán)總血容量的25%～60% 存在于胎盤循環(huán)中，后者中胎兒紅細胞高達60%并富含大量造血干細胞、血漿以及其他物質(zhì)，臍帶延遲結扎60s和180s分別可以增加新生兒血容量16ml/kg和23ml/kg，血容量的增加，對IGDMS患兒不僅改善新生兒期貧血，還增加血糖水平，減少低血糖的發(fā)生，未增加高胰島素血癥發(fā)生，從而減少低血糖腦損傷發(fā)生，其主要原因是延遲結扎臍帶通過胎盤輸血，新生兒血容量明顯增加，母體血糖能夠透過胎盤進入臍帶血而母體胰島素及不能夠透過胎盤進入臍帶血。

綜上所述，本資料顯示延遲臍帶結扎60s、180s能夠提高IGDMS血糖水平，尤其是60s組優(yōu)于早結扎和180s組，延遲臍帶結扎未增加IGDMS高胰島素血癥發(fā)生，顯著降低低血糖的發(fā)生率，有利于減少低血糖腦損傷發(fā)生，有利于新生兒期的發(fā)育，值得臨床推廣應用。由于隨診時間相對較短，對遠期的發(fā)育影響是否有利有待于進一步長時間隨訪觀察。