子宮整形術在疤痕子宮二次剖宮產中的應用效果分析 *

曹瑞文

廣東省佛山市三水區婦幼保健院產科 528100

剖宮產術是解決難產及處理高危妊娠的一種重要手段。近年來，隨著全球剖宮產率顯著增加及我國二胎政策的開放，與剖宮產手術相關的各種并發癥也逐漸增多，其中子宮下段憩室是其術后遠期并發癥之一[1]。臨床表現為剖宮產術后異常陰道流血(經期延長，淋漓不凈，月經周期及經量無明顯改變)、痛經、盆腔痛、性交不適、慢性盆腔炎性疾病等。本文在對疤痕子宮孕婦行剖宮產術時，除常規行子宮下段剖宮產術外，同時行子宮整形術，探討后者能否有效地減少疤痕子宮剖宮產術后子宮下段憩室的發生，以進一步在臨床工作中推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年9月收入院的因“疤痕子宮”擇期行二次剖宮產孕婦300例，采用數字法隨機分為對照組和觀察組，每組150例，篩選孕前BMI 18～23，孕周38～40周，B超提示Ⅱ級疤痕。排除妊娠期糖尿病、胎膜早破、巨大胎兒、雙胎妊娠，前置胎盤、妊娠合并子宮肌瘤、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、妊娠合并中重度貧血等其他高危因素。對照組年齡25～41歲，平均年齡(32.52±1.73)歲，孕周38～40周，平均孕周(39.26±0.12)周。觀察組年齡26～40歲，平均年齡(33.28±1.54)歲，孕周38～40周，平均孕周(39.57±0.24)周。兩組一般資料比較不具有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組：剖宮產術中逐層開腹后，充分下推膀胱，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸內口水平以下，兩側推至距宮旁1cm以上，完全暴露子宮下段菲薄組織。于子宮下段行橫向弧形切口，切口正中最低點、兩端最高點分別為子宮下段疤痕上方1cm、2cm處。暴露子宮切口上緣最薄處肌層厚約4～5mm，娩出胎兒并清理宮腔后，依據子宮下段菲薄組織的范圍，由子宮切口一側頂端開始，沿其下緣弧形完全切除子宮前壁下段菲薄組織，修剪后見切口下緣最薄處肌層厚約4～5mm，最后以1/0可吸收線分兩層連續縫合子宮肌層上下緣，恢復解剖結構。對照組：剖宮產術中逐層開腹后，不下推膀胱，于子宮下段行橫向弧形切口，切口正中最低點、兩端最高點分別為子宮下段疤痕上方1cm、2cm處，娩出胎兒、胎盤及清理宮腔后，直接用1/0可吸收線分2層連續縫合子宮下段橫切口。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組圍術期指標。記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后惡露持續時間、術后首次排氣時間和住院時間并進行比較。(2)兩組術后1年子宮下段憩室發生率比較。術后1年使用三維彩超對兩組患者的子宮下段憩室發生情況進行檢查并計算發生率進行比較。(3)子宮下段憩室患者嚴重程度分布。使用陰道彩超對子宮下段憩室患者測得的殘存子宮肌層厚度、殘存肌層百分比、子宮瘢痕個數、剖宮產次數及月經情況5項內容分別進行評分，最終根據5項得分總和將其分為子宮下段憩室3級：Ⅰ級(輕度)：總分2～3分；Ⅱ級(中度)：總分4～6分；Ⅲ級(重度)：總分7～9分。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后惡露持續時間、術后首次排氣時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組術后1年子宮下段憩室發生率及嚴重程度比較 術后1年，觀察組子宮下段憩室發生率為4.76%(2/42)，低于對照組的21.43%(9/42)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中根據病情評分對兩組子宮下段憩室患者進行分級，組間對比差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 子宮下段憩室患者嚴重程度分布[n(%)]

3 討論

子宮切口憩室是指剖宮產術后子宮切口由于愈合缺陷或不良而出現的與宮腔相通的一個突向漿膜層的凹陷，經血易積聚于此，臨床表現為剖宮產術后異常陰道流血(經期延長，淋漓不凈，月經周期及經量無明顯改變)、痛經、盆腔痛、性交不適、慢性盆腔炎性疾病等[2]。通過對子宮憩室形成因素的相關性研究，已知剖宮產術后切口縫合方式與子宮憩室的形成具有較大的相關性。在本文中，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后惡露持續時間、術后首次排氣時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)，說明子宮整形術有利于疤痕子宮剖宮產術患者的術后恢復。子宮整形術能夠減少子宮切開張力，改善切開局部血運[3]，具有組織縫合層次少、縫合平整、瘢痕組織少、手術時間短等優點，有助于切口的良好愈合，而且并不增加術中、術后出血量，能夠有效提高疤痕子宮再次剖宮產患者的妊娠結局和術后的身體恢復[4]。在本文中，觀察組患者術后1年子宮下段憩室發生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明子宮整形術能夠有效減少疤痕子宮剖宮產術患者的子宮下段憩室發生率。疤痕子宮剖宮產術后子宮下段憩室形成的可能原因比較多，主要是由于在常規剖宮產手術中，子宮下段橫向切口上緣肌層厚且短、彈性好，下緣肌層薄且長、張力大，切口上下緣對合不良，導致子宮內膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出形成憩室[5]。且子宮下段位置偏低，血供欠佳，導致缺血、壞死、切開裂開，切口易愈合不良形成憩室。子宮整形術能夠在疤痕子宮剖宮產術中通過完全切除子宮下段菲薄組織，暴露上下切緣4～5mm子宮肌層，再縫合恢復這個下段解剖結構[6]。優勢在于(1)減少了子宮切口下緣的張力，保證上下切緣的肌層厚薄及彈性一致，有利于切口愈合。(2)子宮切口下緣為子宮肌層組織能幫助子宮下段收縮，保證有足夠的血液供應(菲薄的疤痕組織供血少)，幫助切口愈合。在本文中，術后1年觀察組子宮下段憩室患者共2例，根據病情評分均為Ⅰ級；對照組子宮下段憩室患者共9例，根據病情評分為Ⅰ級4例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。說明行子宮整形術的疤痕子宮剖宮產術患者的子宮下段憩室發生率較低，其病情程度也較輕。子宮憩室輕度患者多發于子宮下段切口處，于子宮和漿膜層相連接，表現為下腹部疼痛；中度患者病灶范圍延伸至漿膜層、肌層變薄，表現為下腹部疼痛、月經淋漓不盡的癥狀；重度患者子宮下段薄弱，肌層和漿膜層有疝囊樣突出，表現為陰道持續淋漓出血。子宮整形術能夠更加契合的縫合切口，有效減少患者的子宮憩室的發生，如因為其他因素導致子宮憩室，也由于切口愈合良好，不會使病情加重，有利于后續治療[7-8]。

綜上所述，子宮整形術在疤痕子宮剖宮產術中能夠有效減少子宮下段憩室的發生率并改善預后。