神經內鏡輔助下手術治療高血壓腦出血的臨床療效研究

周志亮 劉躍輝 吳 攀 樂明勇 劉特龍 楊輝建

（江西省撫州市東鄉區人民醫院外一科，江西撫州331800）

高血壓腦出血（HICH）作為神經外科最為常見的急性腦血管疾病之一，是由于腦實質動靜脈或毛細血管破裂所致的急性腦實質內出血[1]。其具有高患病率、高致死率、極易致殘以及高治療費用的特點。近年來隨著我國神經外科內鏡技術的發展，為HICH患者提供了一種新的治療技術方案[2]。本文旨在研究我院開顱手術治療方案與神經內鏡手術治療方案對HICH患者的臨床療效，為進一步提高HICH手術治療方式的選擇提供一定的相關理論和技術支持[3-4]。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象：本研究收集2019年1月至2020年2月住院期間行血腫清除手術治療的HICH的患者。根據患者住院期間接受的治療方案不同，分為神經內鏡組（18例）和開顱組（22例）。神經內鏡組女10例，男8例，年齡52～80歲，平均64.5±13.4歲。患者從發病距手術的時間平均10.5±5.4h。格拉斯哥昏迷（GCS）評分 10～14分的患者 10例，6～9分的患者7例，＜6分的患者1例。神經內鏡組中基底節出血患者10例，顳葉出血患者4例，枕頂葉出血2例，小腦出血 2例。平均出血量為（67.8±33.0）mL。開顱組女12例，男10例，年齡50～82歲，平均62.5±13.2歲。患者從發病距手術的時間平均20.3±12.5h（3～46h）。GCS 評分 10～14 分患者 12 例，6～9分患者7例，＜6分患者3例。開顱組中基底節出血患者15例，頂枕葉出血3例，顳葉出血3例，小腦出血1例。平均出血量（57.1±41.1）mL。兩組患者一般資料相比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方式：開顱手術治療組進行一般的開顱血腫清除術治療。神經內鏡組手術治療設備選擇神經內鏡手術治療系統，用0度硬質神經外科內鏡，并通過醫學影像相關數據設計并確定骨孔位置，同時需要避開重要血管及皮質功能區。內鏡手術確定顱骨鉆孔及皮膚切口位置后，取長度4～5厘米縱向切口，取直徑3厘米左右骨瓣。切開硬膜后，使用雙極電凝，電凝局部腦皮質并稍做切開，并盡量避開重要皮層血管及重要功能區。手術切開局部皮質后，利用有刻度穿刺的導引器穿刺腦內血腫腔，進入腦內血腫腔后，置入有刻度手術透明套筒后拔除有刻度的導引器并固定手術套筒，建立內鏡手術治療的通道后，術者使用0度硬質內鏡通過建立的有刻度的通道直視下清除局部腦內的血腫，內鏡下血腫腔壁徹底止血后再利用內鏡在各角度的血腫壁墊止血紗。術后外置一根引流管于血腫腔內，退出刻度透明套筒，回納骨瓣，用連接板固定，縫合皮膚及皮下各層。

1.3 研究方法及評價標準：收集并比較兩組患者的相關手術資料，包括手術時間（手術時間從切開頭皮至完成頭皮縫合為止）、手術切口長度以及術中平均出血量。于術后3個月，對兩組患者療效進行評價，采用GOS進行隨訪。GOS評分：GOS評分4～5分為預后良好，以1～3分為預后不良。

1.4 統計分析數據：運用SPSS10.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項指標比較：開顱組手術操作需要花的時間明顯長于神經內鏡組，神經內鏡組比開顱顯微鏡手術組的頭皮切口長度短，開顱組出血量顯著多于神經內鏡組出血量，差異均具有統計學意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組各項指標比較 （）

表1 兩組各項指標比較 （）

組別 n 手術用時（h）手術切口（cm）平均術中出血量（mL）神經內鏡組 18 1.5±0.5 6.04±1.2 33.0±5.2開顱組 22 4.5±1.5 23.25±4.56 400.5±310 t值 8．559 24.32 6．443 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2.2 格拉斯哥預后評分（GOS）：術后3月使用GOS預后評分系統對所有患者進行隨訪。神經內鏡組預后良好率優于開顱組（P＜0.05），詳見表2。

表2 術后3月兩組GOS比較

3 討論

HICH是臨床神經外科常見的腦血管疾病，具有發病率程上升趨勢、高致殘率、高致死率以及治療費用高等特點[1]。臨床上對于幕上血腫體積＞30毫升、幕下血腫體積＞10毫升、伴或者不伴有意識障礙的HICH患者需要手術治療。傳統開顱顯微鏡手術有良好的手術視野、確診的止血以及充分的顱內外減壓；但手術創傷大，術后可能需要行顱骨修補術。內鏡手術創傷小、直視清除血腫并止血達到顱內減壓的效果；但通道視野容易形成魚眼效應，不能有充足的顱外減壓。本研究通過神經內鏡手術治療HICH與開顱血腫清除術的臨床研究進行對比，進一步探討神經內鏡手術治療HICH的臨床意義和不足。

相關研究提示內鏡手術能縮短手術時間或者麻醉時間[3]。本研究結果顯示，內鏡手術與開顱顯微鏡手術比較，內鏡手術的的操作簡單，平均手術僅需約1.5±0.5h；而開顱顯微鏡手術用時平均為4.5±1.5h，內鏡手術大大縮短了手術時間。在術中出血方面，內鏡手術術中出血明顯低于開顱顯微鏡手術組，從而減少了輸血的可能。在切口大小方面，內鏡手術只需要大小約5～8cm的縱行切口；與傳統開顱顯微鏡手術明顯減少了手術的創傷。對于HICH的治療，手術帶來的相關性損傷同樣影響著患者的治療效果。

韓鵬等[4]研究提示在內鏡手術與開顱顯微鏡手術比較中，內鏡手術可以增加6個月后的GOSIVV級的患者數量。本研究結果同樣提示神經內鏡手術組較開顱顯微鏡手術組患者的良好預后率更高。同樣術中因素如手術時間、創傷的大小、術中出血量；術后因素如并發癥的發生也有可能影響HICH患者的預后。內鏡手術組在術中因素方面較開顱顯微鏡手術組有手術用時更短、創傷更小等優勢，降低了不利因素從而改善預后。

綜上所述，神經內鏡手術治療具有手術時間短、出血量小、創傷小等優點；提高了患者術后預后。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡手術可以作為基層醫院治療HICH患者的一個潛在的治療方案。