經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的結石清除率及其影響因素分析

章其鑫，巫琪，肖維荃，李炳花，龍宇，劉雪峰，鄒安榮

（江西省萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院，萍鄉 337000）

臨床將反復復發的腎結石，或者有腎臟解剖結構異常的腎結石等納為復雜性腎結石，這類腎結石患者若得不到及時有效治療，可能會導致尿路感染、阻塞，嚴重者甚至發生腎功能損害[1]。經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是目前應用廣泛的碎石術式，因其具有微創、出血少、術后恢復快等優點，現已被看作是治療復雜性腎結石的主要微創治療方式[2]。研究顯示，PCNL不受結石大小、成分等因素影響，治療復雜性腎結石具有周期短、結石清除率高等優點，受到醫師及患者的青睞[3]。但因復雜性腎結石具有結石體積大、腎盞分布多等特點，術后不僅會出現繼發感染、梗阻積水等嚴重并發癥，術后余留殘石問題也較突出[4]。故尋求PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素至關重要。既往有研究表示，腎結石大小、腎結石位置及手術情況等均可能是誘發腎結石術后結石殘留的影響因素，隨著研究不斷深入，發現患者體質量指數、腎臟先天性解剖異常等也可能是誘發PCNL術后結石殘余的影響因素[5，6]。可見，PCNL術后發生結石殘余受到多種因素共同影響，但目前對此類研究還不多見，且結論尚未達成統一，本研究旨在分析PCNL治療復雜性腎結石的結石清除率及其影響因素，為提高PCNL結石清除率提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集并分析2016年1月-2019年12月于本院完成經皮腎鏡碎石術治療及隨訪的100例復雜性腎結石患者臨床資料。其中男54例，女 46例；年齡 42-69 歲，平均年齡（60.13±5.21）歲；體質量指數 17.5-25.4kg/m2，平均（22.36±1.52）kg/m2；手術時間 51-175min，平均（100.36±20.15）min；術中出血量 25-158ml，平均（90.56±18.69）ml；結石直徑 2.2-5.6cm，平均（3.61±1.06）cm；結石部位：左側47例，右側53例；其中合并高血壓21例，糖尿病11例，血脂異常7例。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ⑴所有患者均符合 《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]中復雜性腎結石診斷標準，定義為最大直徑超過2.5cm的鹿角狀結石、多發結石、馬蹄腎結石等，直徑超過1.5cm的輸尿管嵌頓性結石伴結石遠端輸尿管狹窄；⑵患者對本次研究資料的采集及閱覽知情；⑶所有患者臨床資料、影像學資料均完整；⑷所有患者均接受PCNL手術治療。

1.2.2 排除標準 ⑴合并心、肝、腎等重要臟器病變的患者；⑵合并惡性腫瘤的患者；⑶伴有凝血功能障礙或免疫系統疾病的患者；⑷過敏體質者；⑸合并嚴重基礎疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 PCNL方法 患者取截石位，全身麻醉，常規消毒鋪巾；先于患側留置F5輸尿管導管至腎盂，再留置F16雙腔導尿管，將輸尿管導管固定在導尿管上，便于接生理鹽水，以形成人工腎積水；再改俯臥位，腎臟穿刺操作均在超聲引導下進行；穿刺點選擇后組中盞，且盡可能選擇目標腎盞穹隆處。利用穿刺針對目標腎盞進行穿刺，拔出針芯后若見尿液流出則穿刺成功，留置J形穿刺導絲，過程通過彩超監測；穿刺成功后，用筋膜擴張器從F8以2F遞增擴張至F16-22；留置塑料薄鞘，建立經皮腎通道；留置輸尿管硬鏡，觀察腎盞情況，尋找結石，選用鈥激光光纖擊碎結石并沖出，必要時建立多通道碎石；置入F6雙J導管，留置F14-18腎造瘺管。

1.3.2 結石清除判定及分組法 參照 《實用泌尿外科學》[8]中相關標準，PCNL術后5-7d復查彩超及X 線尿路攝影（Kidneys Ureter Bladder，KUB）平片，若術后KUB可見手術側尿路內高密度影或可見直徑≥0.4cm的高密度斑點，則判定為術后結石殘余；若術后KUB未見術側尿路內高密度影或者高密度影＜0.4cm則為結石清除。

1.3.3 臨床資料收集方法 設計臨床資料調查問卷，詳細記錄患者基本信息及基本情況等，主要內容包括：⑴患者基本信息：主要包括年齡、性別等；⑵患者基本情況：主要包括既往存在手術取石史、腎盂類型（分支型腎盂、非分支型腎盂）、腎功能不全（經腎功能檢查肌酐水平≥133mmol/L的患者定義為腎功能不全）、結石最大截面積（結石最大截面積=結石最大長×結石最大寬×0.785）、尿路感染（尿培養陽性，即中段尿培養出細菌）、術中出血并發癥 （術中出血影響手術正常進行，甚至暫停手術）、先天解剖結構異常、結石累計腎盞數目、結石部位（左側、右側）；⑶手術相關指標：手術時間、術中出血量、手術通道（單通道、多通道）等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；若期望值＜5，采用連續校正卡方檢驗；全部計量資料均經正態性檢驗，符合正態分布采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；將經單因素檢驗差異有統計學意義的變量納為自變量賦值，將復雜性腎結石患者結石清除情況作為因變量，經多因素Logistic回歸分析找出術后結石殘余影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCNL治療復雜性腎結石的結石清除率 100例復雜性腎結石患者中，經PCNL術后復查發現，有79例患者結石清除，結石清除率為79.00%（79/100）；有21例結石殘余，殘余率為21.00%（21/100）。

2.2 PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素單因素分析 經單因素分析結果顯示，手術取石史、分支型腎盂、腎功能不全、結石最大截面積、手術通道均可能是PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素單因素分析

2.3 PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素多因素分析 將2.2中經單因素分析有統計學意義的影響因素納為自變量，并對其賦值（賦值表見表2），并將PCNL治療復雜性腎結石術后結石清除情況作為因變量 （1=結石殘余，0=結石清除），經多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術取石史、分支型腎盂、腎功能不全、結石最大截面積較大、手術單通道均可能是PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表3。

表2 自變量賦值表

表3 PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素多因素Logistic分析

3 討論

泌尿系結石發病率近年呈不斷上升趨勢，5-10年復發率為50%左右，如何提高復雜性腎結石的清除率成為臨床醫師研究的重點[9]。隨著PCNL技術不斷應用，該技術已逐漸取代傳統開放手術，因其具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，現成為治療復雜腎結石的首選方案[10]。但研究顯示，PCNL術后仍會發生感染、殘石、臟器損傷等并發癥，尤其是術后殘留結石是目前急需解決的問題，這可能會成為導致醫患糾紛發生的誘因[11]。因此，尋求誘發PCNL術治療復雜性腎結石后結石殘留的影響因素至關重要。

相關研究報道顯示，行PCNL術治療的腎結石患者術后殘石率仍高達22%左右，其中復雜性腎結石行PCNL術后殘石率達27%左右[12]。本研究結果顯示，納入的100例復雜性腎結石患者中，經PCNL術治療后，有79例患者結石清除，結石清除率為79.00%，有21例患者結石殘余，殘余率為21%，該結果與上述報道結果雖接近，但仍存在一定差異，分析原因可能與研究對象的納入條件、選取樣本量等有關。除觀察PCNL術治療復雜性腎結石的結石清除率之外，本研究還將可能的影響因素納入，經單因素與Logistic回歸分析檢驗PCNL術治療復雜性腎結石的結石清除率的影響因素，結果顯示，手術取石史、結石最大截面積較大、手術單通道均可能是PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素。逐個分析其原因，既往存在手術取石史的患者腎臟解剖結構可能會發生一定變異，變異的腎盞結構缺乏柔韌性，鏡體擺動困難，進而增加手術碎石難度；此外，在建立穿刺通道過程中，穿刺、擴張等過程可能會導致出血，影響手術視野，使得手術被迫停止，進而降低結石清除率，增加結石殘余率[13，14]。因此，對于復雜性腎結石患者，醫師術前應充分做好準備及預備方案，有針對性選擇穿刺部位，以提高結石清除率。結石最大截面積較大的患者，累及腎盞數量多，特別是多發結石需要建立多通道，這在一定程度上延長手術時間、增加術中出血風險，進而增加結石殘余風險，降低結石清除率。針對該情況，臨床在術前應對患者準確評估，對于結石截面積較大患者應建議經驗豐富的臨床醫師手術，以最大程度縮短手術時間，提高結石清除率[15，16]。單通道處理復雜性結石時常常需要大角度擺動硬鏡，這可能會導致盞頸撕裂出血，增加術中出血風險，影響手術視野，進而降低結石清除率[17]。針對改情況，建議臨床在PNCL治療中，可通過多通道碎石，以提高手術整體獲益。

本研究還發現，分支型腎盂、腎功能不全也可能是誘發PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素。分析其原因在于，分支型腎盂直接移行于輸尿管，可能會限制PCNL的操作及輸尿管鏡擺動，在一定程度上損傷盞頸，使盞頸撕裂出血，影響取石；同時，分支型腎盂會導致內鏡無法觀察到平行盞的結石，故而增加結石殘余率[18，19]。對此建議臨床對于復雜性腎結石合并分支型腎盂的患者，多采用多通道PCNL及軟性腎鏡治療，旨在降低殘余結石率。腎功能不全的患者腎小球濾過功能受阻，產生的代謝產物會逐漸蓄積，在一定程度上減少血小板量，增加血管壁通透性，進而增加出血風險，延長手術時間，導致結石清除率降低[20]。對此，臨床早期應積極評估復雜性腎結石患者腎功能，針對存在腎功能不全的患者可先干預，待腎功能有一定改善后再取石，以降低術后結石殘留風險。因本研究屬于回顧性分析，獲得的病歷資料與實際情況可能存在差異，所得的結果也可能存在偏差，故結果的真實性還應在未來展開大樣本、前瞻性的研究加以證實。

綜上所述，手術取石史、分支型腎盂、腎功能不全、結石最大截面積較大、手術單通道均可能是PCNL治療復雜性腎結石術后結石殘余的影響因素，臨床需重點關注并給予針對性不合理干預，以提高結石清除率。