腎囊腫合并囊內結石1例＊

孫昊 ，江波 ，謝天朋 ，饒攀 ，李兆強 ，鐘子芳

(1.贛南醫學院，贛州 341000；2.第一附屬醫院泌尿外科，贛州 341000)

腎囊腫合并囊內結石在臨床上較為罕見，無特征性影像學征象及臨床表現，容易誤診為腎囊腫合并腎結石。我院泌尿外科最近收治了1例腎囊腫合并囊內結石患者，現報道如下：

1 病例摘要

患者，女，17歲。因雙側腰痛1年余于2020年8月入院。患者1年前無明顯誘因出現雙側腰痛，于當地醫院行泌尿系彩超示：右腎結石；雙腎囊腫，予以止痛、排石等對癥治療，腰痛癥狀有所緩解。此后雙側腰痛反復發作，仍予以保守治療，1d前于我院就診，擬以“右腎結石；雙腎囊腫”收入我科。查體：右側腎區叩擊痛陽性，左側腎區無叩擊痛，雙側輸尿管走行區未觸及腫塊，余查體未見異常。既往史、個人史無特殊。輔助檢查：泌尿系CT平掃示：右腎結石；右腎低密度灶，考慮囊腫可能；左腎囊腫（圖3）；低張靜脈尿路造影示：右腎結石并右腎局限性積水；患者予以留置右側輸尿管D-J管，擬行右側經尿道輸尿管軟鏡碎石術，術中仔細搜集各個腎盂、腎盞，未尋及結石，于腎中盞處尋及囊壁組織，囊壁厚與腎盞黏膜距約0．2cm，置入200μm鈥激光光纖，以3.0J、12Hz功率小心切開囊壁，切開后囊液清亮，未見出血，擴大囊壁為2cm開窗引流，進入囊腔內，見一大小約為1.5cm×1.0cm結石，予以鈥激光反復碎石，將結石碎至2mm以下，留置輸尿管D-J管于囊腫內，結束手術。術后3d復查腎臟CT示：右腎多發細小結石，右腎引流管留置；右腎低密度灶，較前縮小；左腎囊腫（圖4）。術后2d拔除留置導尿管，術后4d痊愈出院。隨訪半月，效果良好，臨床癥狀消失。

2 討論

圖1 鈥激光切開腎囊腫囊壁

圖2 腎囊腫內見結石

圖3 右腎可見類圓形低密度影，CT值約為20 HU，右腎盞見小結節高密度影CT值約1608HU

圖4 術后CT平掃見D-J管位于囊腫內

腎囊腫合并囊內結石在臨床上較為罕見，屬于復雜性腎囊腫，各個年齡段均有報道，回顧分析國內以往相關文獻，報道總數不足20例。以往文獻報道中，腎囊腫合并囊內結石病因不清，其發生機制可能為：⑴囊腫內尿鹽沉淀形成結石，囊液內富含鈣、磷等晶體物質，長期沉積形成囊內結石；Ⅲ囊腫內反復發生感染形成囊內結石，此類結石往往多發[1]。本例患者青年女性，結石單發，手術中見囊液清亮，囊腫內尿鹽沉淀理論較為合理。

腎囊腫合并囊內結石無特征性臨床表現，大多數患者因腰痛就診，同時伴有肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，可能與結石刺激囊壁有關[2]。診斷方面較為困難，術前影像學資料均不能進行有效診斷，往往術中發現囊內結石，因此需要進行鑒別診斷。本病鑒別診斷包括：腎囊腫合并腎結石、腎囊腫合并囊壁鈣化、腎盞憩室結石、囊性腎腫瘤等。本例患者術前影像學檢查均未提示囊內結石，術前誤診為腎囊腫合并腎結石，術中尋及各盞未尋及結石，切開囊壁組織，發現囊內結石。治療方面，處理腎囊腫合并囊內結石可以采取開放手術、腹腔鏡手術、經皮腎鏡手術、輸尿管軟鏡手術等[3]，相比于傳統腹腔鏡與開放手術，輸尿管軟鏡手術具有創傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少等優勢[4，5]，但存在囊液引流不徹底，排石困難等不足之處。預后方面，回顧以往文獻報道，腎囊腫合并囊內結石手術治療效果佳，術后無復發。

筆者回顧文獻及手術經驗，提出以下幾點建議，有助于術前診斷及提高結石清除率：⑴術前需完善泌尿系CT、腹部平片+低張靜脈尿路造影、腎臟增強CT等相關檢查，泌尿系CT能更加清晰地了解解剖層次，避免了傳統KUB造成的影像重疊，更有助于對囊內結石進行診斷；⑵術中尋及囊壁組織為手術關鍵，應選擇囊壁最薄弱處切開，避免術中及術后大出血；⑶盡量將囊壁組織進行擴大，并且將輸尿管D-J管置于囊腫內，有助于囊液的引流以及術后結石的排出。總之，雖輸尿管軟鏡治療腎囊腫合并囊內結石報道較少，缺乏大宗資料分析，不過初步研究顯示，輸尿管軟鏡手術安全有效，值得臨床推廣。