體外沖擊波聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌張力及康復(fù)的作用影響

賴熾洪，朱蓉雪，葉瑩，溫建航

（廣東省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510317）

腦卒中，即腦血管意外（CAV，cerebrovascular accident），由于急性腦血管缺血或閉塞，引起腦血流循環(huán)障礙、腦組織結(jié)構(gòu)損害，最終腦相關(guān)功能改變[1]。據(jù)《中國(guó)腦卒中報(bào)告2019》數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)腦卒中存活患病人數(shù)超過(guò)1300萬(wàn)，死亡率超過(guò)20%，腦血管意外已經(jīng)成為我國(guó)居民健康面臨的最大威脅[1]。同時(shí)多方論證表明，腦血管意外有著致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，總體預(yù)后情況并不樂(lè)觀，尤其在上肢功能恢復(fù)過(guò)程中，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法達(dá)到大部分的患者的預(yù)期目標(biāo)[2]。體外沖擊波主要作用于細(xì)胞層面，根據(jù)劑量的大小，引起細(xì)胞器及膜結(jié)構(gòu)不同的力學(xué)改變，被廣泛運(yùn)用于治療軟組織鈣化，鎮(zhèn)痛，刺激血管再生中；而其亦可作用于骨間充質(zhì)細(xì)胞，加快壞死骨的吸收及新生骨的形成，對(duì)骨質(zhì)的重構(gòu)與再生有明顯效果，因此常常被運(yùn)用于骨關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)、骨關(guān)節(jié)炎、應(yīng)力性骨折的治療等[3，4]。體外沖擊波針對(duì)骨的愈合與重構(gòu)有明顯效果，且已經(jīng)過(guò)多個(gè)國(guó)家地區(qū)多方論證，但其對(duì)腦血管意運(yùn)動(dòng)相關(guān)后遺癥的治療尚不明確[5]。本文探討體外沖擊波聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力及康復(fù)，為臨床腦卒中后上肢功能障礙患者康復(fù)運(yùn)用提供新的思路和策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年3月到2020年1月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中患者154例進(jìn)行研究，設(shè)立經(jīng)過(guò)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者為觀察組77例，經(jīng)過(guò)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者為對(duì)照組73例。患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì) 《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：⑴病程在4-12個(gè)月內(nèi)；⑵發(fā)病在有腦卒中明確診斷及上肢運(yùn)動(dòng)狀態(tài)改變；⑶有相關(guān)危險(xiǎn)因素；⑷患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病累及全身者；⑵有意識(shí)精神改變癥狀；⑶有腦卒中或其他腦血管再發(fā)可能；⑷高血管意外不能解釋的上肢活動(dòng)受限；⑸上肢骨骼畸形或骨質(zhì)受損。兩組患者年齡、病程、性別比較等一般資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該項(xiàng)研究告知并征得患者監(jiān)護(hù)人同意，由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。該研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組）常規(guī)康復(fù)治療主要包括藥物治療、平地步行訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練等，由康復(fù)治療醫(yī)師指導(dǎo)協(xié)作進(jìn)行，50min/次，2次/d，進(jìn)行訓(xùn)練4周為1個(gè)周期。

1.2.2 觀察組 （常規(guī)康復(fù)+體外沖擊波聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）：給予上述常規(guī)治療后，使用SHOCK WAVE THERAPY公司生產(chǎn)的SNOTHERA體外沖擊波治療儀。設(shè)置壓力強(qiáng)度參數(shù)為1.1-1.3bar，頻率 8-14Hz。每三天使用一次，30d為一個(gè)療程。操作嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，由有經(jīng)驗(yàn)資質(zhì)的康復(fù)治療醫(yī)師操作執(zhí)行。

1.3 預(yù)后評(píng)估 使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢功能評(píng)分檢測(cè)上肢恢復(fù)功能情況，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)越好；使用橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力數(shù)值檢測(cè)肌張力大小，肌張力越小，恢復(fù)越好；使用肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢測(cè)關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大，恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以()表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a＝0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢功能評(píng)分比較 對(duì)觀察組及對(duì)照組進(jìn)行組間Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢功能評(píng)分對(duì)比，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢功能評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢功能評(píng)分比較（）

表1 兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢功能評(píng)分比較（）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t P例數(shù)（例）治療前評(píng)分治療后評(píng)分77 34.41±8.60 79.39±12.36 73 35.07±7.91 69.53±13.11 1.496 9.357 0.785＜0.01

2.2 兩組患者治療前后橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力比較 對(duì)觀察組及對(duì)照組進(jìn)行橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力對(duì)比，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力比較（）

表2 兩組患者治療前后橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力比較（）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t P例數(shù)（例）治療前評(píng)分治療后評(píng)分77 8.41±2.60 5.37±1.36 73 9.02±2.01 7.53±2.16 1.551 8.074 0.841＜0.01

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 對(duì)觀察組及對(duì)照組進(jìn)行組間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 3。

3 討論

腦血管意外是目前我國(guó)居民健康發(fā)展所面臨的巨大威脅之一[8]。隨著飲食結(jié)構(gòu)，生活方式，生活環(huán)境等多個(gè)因素變化與發(fā)展，腦卒中發(fā)病率迅速上升。甚至根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腦卒中患者有超過(guò)其他所有國(guó)家地區(qū)的總和的趨勢(shì)，腦卒中或?qū)⒊蔀槲磥?lái)我國(guó)主要醫(yī)療負(fù)擔(dān)和死亡原因之一[9]。由于大部分腦卒中患者起病急，不能在最佳的搶救時(shí)機(jī)段及時(shí)就診，且相對(duì)城市，農(nóng)村居民有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而其匱乏的醫(yī)療資源與其高發(fā)病率不相匹配，因此此類(lèi)患者不能及時(shí)進(jìn)行有效處置；此外腦卒中患者常常伴有腦血管畸形、血管瘤，高血壓等基礎(chǔ)疾病，因此腦卒中致殘風(fēng)險(xiǎn)與日俱增[10]。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練常針對(duì)患側(cè)下肢，力求滿足患者恢復(fù)行走等日常生活技能，但針對(duì)上肢相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練常常缺乏特異性；且傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練周期較長(zhǎng)，起效較慢，因此患者依從性較差[11]。因此探索一種更為安全高效，減少患者負(fù)擔(dān)的康復(fù)方案顯得尤為重要。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

表3 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

項(xiàng)目 例數(shù)（例）觀察組對(duì)照組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前 治療后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前 治療后77 73 t P 8.73±5.75 7.85±4.68 1.417 0.673 27.45±8.68 17.02±6.19 8.273＜0.01 72.4±12.98 68.5±12.32 1.230 0.713 133.4±1.6 116.8±3.2 6.859＜0.01

針對(duì)腦血管意外引起患者癱瘓的新型康復(fù)治療方案眾多，其中體外沖擊波療法的運(yùn)用逐漸被發(fā)掘。多方實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果驗(yàn)證了體外沖擊波療法在骨的再生與修復(fù)、血管重建、鎮(zhèn)痛和加速代謝和愈合等方面的實(shí)用性和有效性，亦有學(xué)者提出將體外沖擊波治療運(yùn)用于腦卒中患者患者下肢偏癱的康復(fù)治療，文獻(xiàn)報(bào)道[12，13]，體外沖擊治療對(duì)于改善肢體痙攣?zhàn)饔茫委熀蠡贾埩γ黠@下降，但是關(guān)于其上肢偏癱的康復(fù)運(yùn)用尚不明確。亦有學(xué)者證明了將其運(yùn)用于腦卒中后下肢偏癱患者康復(fù)可能性，但是并未進(jìn)行臨床或相關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)數(shù)據(jù)分析[14-16]。因此筆者認(rèn)為體外沖擊波療法對(duì)腦卒中后上肢偏癱患者康復(fù)有重大意義。

根據(jù)本研究結(jié)果，將觀察組與對(duì)照組分別進(jìn)行Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢功能評(píng)分、橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較，觀察組的表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組。這表明，相比僅用常規(guī)訓(xùn)練，聯(lián)用體外沖擊波聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，下肢的功能、橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌高肌張力、關(guān)節(jié) 活動(dòng)度改善更為明顯。此外，僅使用常規(guī)治療，患者患側(cè)橈側(cè)和尺側(cè)腕肌張力改善不明顯，恢復(fù)有局限性。其次，需要特別提出，在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與缺血性腦卒中相比，出血性腦卒中更大概率導(dǎo)致更為廣泛，也更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，因此相對(duì)于缺血性腦卒中，體外沖擊波療法更為有效。

綜上，本研究結(jié)果認(rèn)為體外沖擊波聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著降低腦卒中患者橈側(cè)和尺側(cè)腕屈肌肌肉張力，促進(jìn)其康復(fù)，能有效改善腦卒中后上肢偏癱患者上肢功能，體外沖擊波聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)用臨床有意義。但由于本實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)樣本量偏少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在局限性，因此仍需大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析加以佐證。體外沖擊波聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為改善腦卒中后上肢偏癱提供了新思路。