醫(yī)保付費(fèi)改革下公立醫(yī)院成本管控措施研究

顧林

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確提出，“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降”。近兩年來，很多地方醫(yī)保局都在“摸著石頭過河”，在不斷探索中推行。

一、公立醫(yī)院現(xiàn)行成本管控主要手段

公立醫(yī)院運(yùn)行成本主要包括人力、藥品、耗材、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、其他運(yùn)行費(fèi)用，大部分公立醫(yī)院成本管控以年度預(yù)算控制為主。以筆者所在醫(yī)院為例，每年下半年開展下一年度的預(yù)算編制，其“收支預(yù)算”均由各科室擬報(bào)。其中，收入指標(biāo)主要是財(cái)務(wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)科室預(yù)測的病人量、次均費(fèi)用等完成；對各科室申報(bào)的常規(guī)性支出指標(biāo)，則主要參考上年度實(shí)際支出進(jìn)行預(yù)算，設(shè)備購置、基建投入總額則根據(jù)資金大盤情況確定，包括根據(jù)資金缺口確定是否需要融資等。這種成本控制方式，比較粗放，很多指標(biāo)往往水分較多，因此，醫(yī)院年結(jié)余率比較低。根據(jù)國家衛(wèi)建委發(fā)布的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全國22.65%三級公立醫(yī)院出現(xiàn)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)。

二、醫(yī)保付費(fèi)改革對公立醫(yī)院成本管控的影響

醫(yī)保付費(fèi)方式改革的主要內(nèi)容是按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、控制總額。這種支付模式，顛覆了過去按照項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保模式。過去，由于沒有病種費(fèi)用的總額限制，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)是由醫(yī)保和患者承擔(dān)，醫(yī)改后超出標(biāo)準(zhǔn)價格支付部分則無法獲得醫(yī)保補(bǔ)償，超額越多，虧損越多，這部分損失將由醫(yī)院自己承擔(dān)。醫(yī)院如果繼續(xù)保持現(xiàn)行的藥占比、耗占比、大檢查，體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值的具有含金量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入總額則被擠壓，在原有成本耗費(fèi)下，醫(yī)院將進(jìn)一步降低結(jié)余水平，更多的醫(yī)院出現(xiàn)虧損。醫(yī)保支付模式改革“倒逼”醫(yī)院科學(xué)合理地改善藥占比、耗占比、大檢查等，努力避免醫(yī)改影響，進(jìn)而，充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值，確保合理的利潤空間。

三、醫(yī)保付費(fèi)改革下公立醫(yī)院成本管控的重點(diǎn)

（一）強(qiáng)化成本核算

國家財(cái)政部衛(wèi)生部于2010年印發(fā)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度中，要求各公立醫(yī)院應(yīng)以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對象開展成本核算工作，但因醫(yī)療服務(wù)流程的復(fù)雜性、信息化發(fā)展的制約、醫(yī)院成本核算人員專業(yè)水平、醫(yī)院重視程度等諸多因素。目前國內(nèi)很多公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用功能水平分級屬于初級醫(yī)療決策支持階段，并未開展項(xiàng)目成本、病種成本的核算工作，科室成本核算更多也是用于績效工資核算。應(yīng)對醫(yī)保付費(fèi)改革，必須強(qiáng)化成本核算工作，比如DRGS付費(fèi)模式下，醫(yī)院可引進(jìn)專業(yè)DRGS綜合軟件，以便更好地掌握和了解本院不同疾病診斷分組的費(fèi)用情況，費(fèi)用結(jié)構(gòu)，行業(yè)間水平，了解不同診療項(xiàng)目的成本效益率情況，從而，促使成本核算科學(xué)化和精細(xì)化。

（二）嚴(yán)格人員管控

人員成本是醫(yī)院成本中的重要組成部分。人員成本中的基本工資、五險一金屬于剛性成本，一般來說，無論醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營效益如何，都需按照相對固定標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)。因此，醫(yī)院一定要進(jìn)一步建立良好的科室組織機(jī)構(gòu)，合理設(shè)崗配員，杜絕人浮于事，既可有效控制人員成本，又能提高人均績效等。臨床上可根據(jù)床護(hù)比、醫(yī)護(hù)比、儀器設(shè)備數(shù)量等綜合分析和具體測算而設(shè)崗配員，并一定要合理確定主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等結(jié)構(gòu)占比。行政上，則應(yīng)該在控制業(yè)務(wù)科室與行政后勤科室的人員總比基礎(chǔ)上，設(shè)置職能部門，可酌情合并辦公，以責(zé)定崗、定員、定績效系數(shù)，可酌情兼職。如，行政科室總系數(shù)等于所有崗位系數(shù)之和，科室績效總額與科室總系數(shù)掛鉤，由各科室把績效工資考核、分配到科內(nèi)個人，這樣，責(zé)有人擔(dān)、事有人做，既降低成本，又便于監(jiān)管。如果科室人員有離職的或是請產(chǎn)假、病假等而又未補(bǔ)員的，科室在保證完成科內(nèi)各項(xiàng)工作任務(wù)的正常情況下，則科室績效總系數(shù)不變，可以充分考慮科室“吃缺”，鼓勵挖潛提效。如果科室因故需要增加人員或績效系數(shù)，則向有關(guān)部門提交書面申報(bào)，待醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子審批后，方可實(shí)施。為了更好地設(shè)置科室崗位和確定績效系數(shù)，醫(yī)院須組建工作組，認(rèn)真做好有關(guān)調(diào)研、審核等工作，并在實(shí)施過程中及時總結(jié)和完善，使之更好地“人盡其用、精干高效、節(jié)支增收”。

（三）固定資產(chǎn)管理

醫(yī)院的固定資產(chǎn)種類多、價值大、占比高，擁有大量的體現(xiàn)“高精尖優(yōu)”醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平的專用設(shè)施設(shè)備。這類資產(chǎn)購入后，如果閑置時間較多、使用效率較低，確需處置，醫(yī)院的資產(chǎn)處置流程比較復(fù)雜，難以變現(xiàn)，所帶來的損失也比較大，因此，固定資產(chǎn)的管控重在“事前”管理。在大額資金使用方面，一定要有針對性地進(jìn)一步建立和完善專項(xiàng)管理規(guī)章制度，必須要有充分的、全面的、嚴(yán)格的科學(xué)論證，一定要杜絕“形式化”論證、“盲目性”投入。對此，醫(yī)院應(yīng)該建立專門的論證管理組織機(jī)構(gòu)，予以嚴(yán)格把關(guān)，把有關(guān)事宜弄清、核實(shí)、落地。如果投入使用后，應(yīng)開展專項(xiàng)綜合追蹤分析、總結(jié)和重點(diǎn)考核、評定，如效益與預(yù)期差距較大，應(yīng)及時“掛牌”整改和管理，分析問題、查找原因、切實(shí)處置，并對有關(guān)責(zé)任人按章依規(guī)問責(zé)等，確保其高度負(fù)責(zé)、嚴(yán)格管控、萬無一失、增產(chǎn)提效。

（四）藥品管控

目前公立醫(yī)院的藥品除中藥飲片外，西藥和中成藥均已取消加成，沒有利潤空間，藥品成本管控重點(diǎn)在進(jìn)院的源頭和使用環(huán)節(jié)。國家現(xiàn)在采取組織藥品集中帶量采購舉措，要求各省級衛(wèi)生健康行政部門和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將“中選”藥品配備使用情況全面納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的績效考核和績效分配，予之強(qiáng)化管理，旨在從根本上降控價格、規(guī)范運(yùn)行、管理增效，同時，也通過外部考核，向醫(yī)院壓擔(dān)加責(zé)，進(jìn)一步增強(qiáng)對處方的監(jiān)管力度，確保其規(guī)范運(yùn)行。開展病種付費(fèi)和DRGS付費(fèi)的醫(yī)院可以進(jìn)行病種的藥占比分析，其他醫(yī)院則可以實(shí)施科室藥占比分析，使之及時調(diào)整和改善。醫(yī)院質(zhì)控部門要重點(diǎn)專項(xiàng)監(jiān)督用藥情況，督導(dǎo)有關(guān)藥品使用量和使用結(jié)構(gòu)等事宜，引導(dǎo)醫(yī)生盡量使用集采目錄中的藥品，下達(dá)藥占比任務(wù)目標(biāo)，對標(biāo)整改。醫(yī)院臨床藥學(xué)部門指導(dǎo)規(guī)范用藥，控糾不合理用藥，將其考核結(jié)果與績效掛鉤，方能產(chǎn)生良好收效，從而，確保醫(yī)院既能完成國家制定的考核指標(biāo)任務(wù)，又能獲得較低藥占比產(chǎn)生的應(yīng)有績效。

（五）耗材管控

醫(yī)院耗材成本占到醫(yī)院總成本較大的比例，同藥品一樣，耗材無利潤空間，管控重點(diǎn)也應(yīng)放在進(jìn)院環(huán)節(jié)和使用環(huán)節(jié)上。但目前很多醫(yī)院對耗材仍然處于粗放的管理模式，醫(yī)生對耗材的入院和使用上擁有很大的自主權(quán)，財(cái)務(wù)對耗材成本的核算是采用“以領(lǐng)代支”的模式，而科室基本上是先使用，后辦材料出入庫手續(xù)，造成計(jì)賬日期“錯位”，這就使科室及醫(yī)院當(dāng)期材料實(shí)際成本含混不清，進(jìn)而，導(dǎo)致績效核算中，科室當(dāng)月可計(jì)費(fèi)耗材的領(lǐng)用和收入明顯不匹配，直接影響績效考核和管理應(yīng)有的預(yù)期作用。醫(yī)院應(yīng)在進(jìn)一步建立和完善有關(guān)管理制度的基礎(chǔ)上，須加強(qiáng)耗材進(jìn)院環(huán)節(jié)的源頭管控，通過集中采購、盡量降低耗材進(jìn)價，同時，控制進(jìn)院的供應(yīng)商數(shù)量，減少醫(yī)生自主選擇權(quán)。應(yīng)加強(qiáng)耗材使用環(huán)節(jié)的信息化管理，進(jìn)一步實(shí)施全流程監(jiān)控和嚴(yán)格問責(zé)管理，建立二級庫房，可將計(jì)費(fèi)材料從一級庫房移入二級庫房后，實(shí)現(xiàn)一物一碼，掃碼計(jì)費(fèi)減庫存，無庫存，不能計(jì)費(fèi)。此外，一定要嚴(yán)禁臨床科室直接通知供應(yīng)商先供用、后計(jì)費(fèi)、滯后再辦出入庫的行為，避免財(cái)務(wù)賬目混淆、應(yīng)付賬款不實(shí)，并且，酌情定期公示耗材入出庫情況，這樣，即確保實(shí)用實(shí)銷，以免積壓過多，又使其賬目清晰、促進(jìn)規(guī)范管理，有利于杜絕浪費(fèi)、實(shí)現(xiàn)節(jié)流增效。

（六）日常運(yùn)行費(fèi)用

醫(yī)院日常運(yùn)行費(fèi)用包括剛需成本和浮動成本。一般剛需成本變動不大，如水電氣、物業(yè)管理、污水處理等開支。而日常的差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、宣傳費(fèi)、辦公消耗、車輛使用維修費(fèi)等變動成本，細(xì)水長流、日積月累、不可小覷。而這些耗費(fèi)是完全可以通過加強(qiáng)管理而開源節(jié)流、吹糠見米、增效增收的。如日常辦公用品消耗，應(yīng)進(jìn)一步建立和完善辦公用品管理、領(lǐng)取、使用和考核制度，總量控制、分科定額定量管理，并與績效掛鉤，結(jié)余有獎或者是作為評優(yōu)評先之參考、通報(bào)表揚(yáng)等，還可以定期給予公示、以便全員監(jiān)督。總之，堅(jiān)持嚴(yán)格管控，倡導(dǎo)勤儉節(jié)約、開源節(jié)流，方能增收增效。

（七）優(yōu)化診療流程

實(shí)踐證明，醫(yī)院的成本管理工作，必須依賴于全員的積極參與和努力，尤其是醫(yī)護(hù)人員，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)中最重要的是醫(yī)療診療活動，該活動則是醫(yī)護(hù)人員齊心協(xié)力完成的。因此，醫(yī)院著力于加強(qiáng)臨床路徑管理、提高醫(yī)療技術(shù)水平，優(yōu)化醫(yī)療流程，控制醫(yī)療風(fēng)險，避免醫(yī)療糾紛和投訴，減少重復(fù)勞動和無效勞動，等等，都是控制成本、增產(chǎn)創(chuàng)收的重要舉措和有效手段。

四、結(jié)語

我國醫(yī)保付費(fèi)改革，對醫(yī)院成本管控的影響是普遍的和直接的，它具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。在全國進(jìn)一步深化醫(yī)改、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的新形勢下，民眾的思想境界、醫(yī)務(wù)工作者的觀念意識和市場情況等都在逐漸地發(fā)生變化，醫(yī)院成本管控的老思路、老辦法、舊框架、舊模式，勢必進(jìn)一步朝著全方位、全員性、全流程、精細(xì)化、信息化、現(xiàn)代化管理方向轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)醫(yī)改新要求、跟上醫(yī)改新步伐。