針灸聯合體外沖擊波和康復訓練治療腦卒中后肱二頭肌痙攣40例臨床觀察

楊 煜

（江蘇省啟東市人民醫院康復醫學科，江蘇 南通 226200）

腦卒中又稱“腦血管意外”包括缺血性腦血管病（如腦血栓形成、腦梗死等）及岀血性腦血管病（如腦出血、蛛網膜下腔出血等）。近年來,其患病率、致殘率和死亡率逐年升高。肌痙攣是指肌肉或肌群持續或間斷的不隨意收縮,系因腦或脊髓的運動神經元或神經肌肉的異常興奮所致。據報道，約39%的卒中患者在首次發病后1年內將會出現痙攣[1]。痙攣肌肉的持續收縮會導致疼痛、關節活動受限、攣縮和關節畸形等，這都將會影響患者的康復訓練進程[2]肢體痙攣性癱瘓嚴重阻礙著腦卒中患者的功能恢復,臨床中康復療法、藥物療法、外周電刺激、物理療法、肉毒毒素注射及手術等已被廣泛用于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療,用于減少痙攣。

但傳統的方式在安全性及有效性方面都存在各自的缺點，如常規物理治療療效維持時間短；口服抗痙攣藥物副作用大，患者會出現全身乏力等情況影響康復訓練；肉毒毒素注射存在反復注射及價格昂貴等問題。然而,每一種常規方法都有其局限性,并且沒有對痙攣性肌肉的改善有令人滿意的持久治療[3]

本課題采取針灸療法聯合體外沖擊波和康復訓練綜合治療腦卒中后上肢痙攣,傳統針灸與現代康復結合，得到令人滿意的持久治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年9月收治于啟東市人民醫院醫院康復醫學科的腦卒中后肱二頭肌痙攣患者30例，其中男23例,女17例；年齡43～72歲,平均（61.92±12.03）歲；病程1.5～8個月，平均（917±5.18）個月；腦梗死8例,腦出血4例。左側偏癱12例，右側偏癱10例。

納入標準：①符合全國第4屆腦血管疾病會議修訂的腦卒中診斷標準[4]，并經頭顱CT和MRI檢查證實；②年齡18～80歲，首次發病，病程＜3個月，生命體征平穩；③單側肢體功能障礙，患側肘關節可被動全關節范圍活動（0～120°）④肌痙攣程度根據改良Ashworth（Modified Ashworth Scale，MAS）分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤無癡呆及認知功能障礙，能理解并聯合治療者；⑥簽署知情同意書者。

排除標準：①外傷等導致患側活動受限、肘關節攣縮者；②急性期生命體征尚未穩定或病情惡化、出現新病灶者；③并發嚴重心、肺、肝、腎疾病及糖尿病、腫瘤、風濕性疾病、營養不良所致周圍神經病者或有嚴重出血傾向者；④曾接受神經肌肉阻滯術、手術及抗痙攣藥物等針對肌肉痙攣的治療措施者；⑤存在嚴重認知及交流障礙或不配合治療者。

將所有入選患者按隨機數字表法分為治療組和對照組,每組20例.兩組患者在年齡、性別、卒中類型、病程及MAS分級等一般資料的比較,差異均無顯著性意義（P＞0.05）。提示兩組患者一般臨床資料具有可比性,見表1。

表1 一般資料（±s）

表1 一般資料（±s）

組別 例數 性 別 x2 P 年 齡（歲） 平均（X） t P 病 程（日） 平均（X） t P男 女 最大 最小 最短 最長觀察組 20 13 7 0.107 0.744 78 43 60.7±11.6-0.238 0.813 1 8 4.8±1.9 0.550 0.586對照組 20 12 8 79 42 61.6±12.3 1 8 4.45±2.1

1.2 腦卒中后肢體痙攣患者分組原則及兩組治療措施

（1）分組原則：將病人根據隨機分組結果分入兩組（治療組、對照組）

（2）治療方法

治療組為針灸聯合體外沖擊波和康復訓練，對照組為康復訓練治療。

①針灸療法，采用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）快速進針，頭針采用國際標準頭穴,雙側運動區、頂中線，腹部取中脘、關元、天樞，體針采用痙攣肌與拮抗肌群取穴針刺法，上肢取肩髃、肩髎、曲池、手三里、合谷、外關、陽溪、合谷、后溪、八邪,下肢取環跳、委中、陰陵泉、三陰交、足三里、懸鐘、承山、丘墟、解溪，同時，肩髃、肩髎、關元、陰陵泉配合艾絨溫針灸。

②沖擊波治療：采用瑞士產SwissDolorClsat型體外沖擊波治療機進行沖擊波治療：患者取平臥位，患側肢體呈外展中立位，標記上肢痙攣肌肱二頭肌肌腹和肌腱位置，使用酒精棉擦拭皮膚表面，均勻涂以耦合劑；選擇直徑為15 mm的沖擊波探頭，設置治療參數，沖擊頻率為6 Hz，壓強為2.0～3.0 bar，一次治療總沖擊次數為2000次。治療結束治療部位冰敷10分鐘。每5～7天1次，連續治療3～5次

③常規康復治療：包括良肢位擺放、患肢牽伸、關節活動度訓練、神經肌肉促進技術和日常生活活動（ADL）能力訓練等，并且指導患者進行正常運動模式下的主動訓練,抑制痙攣模式，誘發分離運動，連續訓練4周。

1.3 治療效果的評判

用日常生活能力評定、運動功能評價量表Fug1- Meyer評分、修訂的Ashworth痙攣評定量表3個量表進行療效評定。

①改良Ashworth評分（Modified Ashworth Scale，MAS）包括坐姿、立姿、步姿、下蹲起立患者肢體痙攣狀態,分為0-4級(或0-4分)分級越高，痙攣程度越重。

②日常生活活動能力（Activities of daily living，ADL）量表：主要有Barthel指數評定量表（BarthelIndex，BI）：BI評定內容包括穿衣、冼澡、修飾、進食、用廁、轉移、大便控制、小便控制、上下樓梯和平地行走等10項內容。BI在國內外康復醫學中評定簡單、可信度高而廣泛應用。

③（Fugl- Meyer Assessment，FMA）評價的條目包括上下肢的反射活動、反射亢進、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴協同運動的活動、脫離協同運動的活動等,其條目和分級水平易于掌握,靈敏度高,是一種易于接受和使用,國際上廣泛認可的對腦卒中后運動功能評價方法。

所有患者的評定均由同一醫師完成,進行評定醫師不了解分組情況,不參與康復治療。于治療前和治療2周時采用MAS評分評定患者肌痙攣狀態,MAS評定結果分為0、I、I+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級,分別計0、1、2、3、4和5分,分值越高表示患者肱二頭肌肌張力越高。采用Fugl-Me評分法（Fugl-MeyerAssessment，FMA）對上肢進行運動功能評定滿分66分,分值越高表示患者上肢運動功能越好。ADL評分越高，功能越好。

1.4 資料收集分析

收集患者的一般臨床特征,包括年齡、身高、體重、住院期間頭顱CT和MRI、治療效果及出院康復調查,治療前、后半月、一月、兩個月，包括主觀表格回訪及量表數值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。患者治療前后MAS和FMA評分以±s表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較采用配對t檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 治療前后肱二頭肌MAS評分

MAS 治療前兩組間肱二頭肌MAS評分無顯著性差異，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后,治療組MAS評分較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組無顯著性差異，差異無統計學意義（P＞0.05）治療后治療 組肱二頭肌MAS評分較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 治療前后肱二頭肌FMA評分

FMA治療前兩組間FMA評分無顯著性差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,治療組FMA評分較治療前提高，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組無顯著性差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組FMA評分 較對照組提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 治療前后肱二頭肌MAS評分

表3 治療前后肱二頭肌FMA評分（±s）

表3 治療前后肱二頭肌FMA評分（±s）

組別 治療前 治療4周后 t P治療組 32.65±4.99 50.80±6.78 -8.910 0.000觀察組 31.41±3.96 41.57±8.40 -4.271 0.000 t 0.871 3.824 P 0.389 0.000

3 討 論

痙攣狀態是以痙攣性運動障礙及姿勢異常等為主要表現的一組病癥的總稱，其發生與上運動神經元對脊髓下行運動通路的抑制減弱或中斷以及α運動神經元過度興奮有關[5]。

患者發生腦卒中后，由于上肢的運動模式異常或護理不當等原因，使拮抗肌群之間肌力失衡，導致肱二頭肌出現痙攣狀態，表現為典型的挎籃式動作，嚴重阻礙著腦卒中患者的手功能恢復，臨床中針灸療法、藥物療法、康復手法、外周電刺激、物理療法等已被廣泛用于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療，用于減輕痙攣。然而，每一種常規方法都有其局限性，并且沒有對痙攣性肌肉的改善有令人滿意的持久治療。課題采取針灸療法聯合體外沖擊波和康復訓練綜合治療腦卒中后肢體痙攣，希望得到良好的療效。

針灸以頭針和體針相結合，頭針采用國際標準頭穴，體針采用痙攣肌與括抗肌群取穴針刺法,同時配合艾絨溫針灸。近年來,大量的研究,尤其在臨床研究方面證實了針灸對于改善中風偏癱患者日常生活能力、肢體痙攣程度和肢體運動功能[6]等具有積極的作用。頭為諸陽之會，腦為元神之府，頭針具有疏通經絡、運行氣血、調和陰陽、醒腦開竅的作用，現代研究也發現頭針治療可以促進大腦兩側血液的代償，調整大腦左右兩側血流，增加血流速,改善腦供血[7]。拮抗肌刺法，即當原動肌亢奮痙攣時，拮抗肌則會松弛，針刺拮抗肌腧穴，能興奮拮抗肌運動神經元通路,刺激拮抗肌肌梭收縮，抑制痙攣肌群的運動神經元的活性，松弛痙攣肌，以達到緩解肢體痙攣的目的[8]張紅巖等研究發現，拮抗肌透刺法能有效緩解腦卒中患者肢體痙攣程度，療效優于陽明經針刺法[9]。同時部分體針艾絨溫針灸，艾灸具有溫經散寒、調理氣血的功效，它的光輻射效應、溫熱效應等因素,能夠使局部新陳代謝活動增強,改善患處的血液循環,調整血漿滲透壓,從而降低周圍神經的興奮性,有利于功能恢復[10]

體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）是通過物理學機制介導的一種機械性脈沖壓強波，是利用特殊設備將產生的脈沖聲波轉換成精確的沖擊波能量，并通過探頭的定位和移動以達到治療效果[11]。沖擊波可以通過機械應力以及聲學邊界產生能量，使細胞壁的通透性增加，降低肌張力，刺激生長因子的分泌，產生抗菌效應，刺激血管生成因子的表達，加快新血管的生成，促進創面及骨質的愈合，改善血液微循環，緩解肢體疼痛，松解粘連肌肉等[12]

常規康復治療：包括患肢牽伸、良肢位擺放、關節活動度訓練、神經肌肉促進技術和日常生活活動（ADL）能力訓練等，目前，牽伸技術是康復常規治療中治療腦卒中后肱二頭肌痙攣狀態的主要方法[13]神經肌肉促進技術通過利用關鍵點的控制（key pointcontrol）、反射抑制模式（reflex inhibiting pattern，RIP）降低痙攣肌肉的張力，良肢位的擺放抑制痙攣,通過利用反射、體位平衡誘發其平衡反應，再讓患者進行主動的、小范圍的、不引起聯合反應和異常運動模式的主動運動，進行各種運動控制訓練，逐步過渡到日常生活動作的訓練。

針灸聯合體外沖擊波和康復訓練治療腦卒中后肢體痙攣，傳統針灸與現代康復結合，療效滿意持久，值得進一步推廣。