基于德爾菲法及層次分析法構建心臟康復評價體系

羅克佩，付 蓉，黃思敏，彭明紅

（1.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫，貴州 貴陽 550003；3.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550003）

心臟康復是為心臟病患者提供生理、心理、社會環境等支持，使其最大限度的恢復社會功能程序的綜合措施。前期臨床治療效果觀察中發現，心臟康復可以緩解心臟病患者的臨床癥狀，提高機體活動耐量儲備能力，減少生理和心理不良反應，改善患者對于社會活動的“畏懼”心理以及職能狀態，從綜合、整體層面改善心臟病的自然病程。近些年來，隨著我國對心血管疾病的重視程度不斷增加，建立了較為完善的心血管全程防控體系，強化對心臟病患者行藥物或手術等手段干預后的心臟康復治療。但由于我國心臟康復起步較晚，現階段還缺乏完善的評價體系，僅根據單一客觀指標進行心臟康復療效評價，但不能系統、有效地評價和反饋心臟康復治療效果，從臨床診療層面上看，具有一定的局限。因此，本研究通過德爾菲法及層次分析法，構建一套系統、科學的心臟病患者實施心臟康復訓練后療效評價體系，為慢病管理及心臟康復延續性實施提供數據理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）研究小組成員：主任醫師1名，副主任醫師1名，專科護士1名，專科研究生4名。主要任務：依據循證醫學證據擬定體系內容、確定維度層及指標層內容、根據指標內容編制專家函詢問卷、確定函詢專家、討論分析函詢結果、數據統計分析等；（2）函詢專家納入標準：心內科醫師（從事心血管疾病診療工作7年以上）；具有心臟康復診療經驗的康復醫師（從事心臟康復治療工作3年以上）；心內科專科護士（具有心臟康復中心管理經驗）；職稱要求：護士職稱需為主管護師職稱及以上，臨床醫師職稱需為高年資主治醫師及以上；積極參與本項目研究者。對于中途退出者予以排除。

1.2 方法

（1）擬定心臟康復評價體系：參照2013年《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[1]中關于心臟康復五大處方要求作為評價體系核心，在循證醫學證據及心臟康復臨床評價指標特點基礎上，擬定心臟康復評價指標。（2）編制函詢問卷：遵循制表嚴謹、可操作性強、簡明扼要為原則，設計專家函詢問卷，其中包括函詢說明、操作方法介紹、專家基本情況表、評價體系表。（3）確定函詢專家數：嚴格按照函詢專家納入標準總共納入專家20名。（4）依照德爾菲法進行專家咨詢問卷調查：在征得入組專家知情同意后將已形成框架的“心臟康復評價體系” 通過電子郵件方式發往各個函詢專家成員，總共函詢調查3次。（5）通過層次分析法確定體系各層指標權重。

1.3 統計學方法

采用Excel 2016和SPSS 23.0統計軟件進行數據的錄入分析。描述性分析采用均數±標準差（±s）表示。以專家問卷回收率、權威系數（Cr）、Kendall協調系數分別表述專家積極程度、專家權威程度、專家協調程度；以指標變異系數＜0.20及指標重要性賦值均數＞4.0作為指標篩選標準。依據層次分析法數學模型構造判斷矩陣，進行指標權重系數計算、一致性檢驗（CI＜0.10且CR＜0.10作為層次矩陣邏輯無混亂，具有滿意的一致性）、組合權重計算。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 函詢專家一般資料

選擇貴州中醫藥大學第二附屬醫院心內科及心臟康復中心20名咨詢專家，平均年齡39±6.14歲，其中主任醫師3人，副主任醫師4人，主治醫師8人，護師5人；學歷方面博士6人，碩士10人，學士4人。

2.2 專家積極程度

3輪函詢問卷回收率分別為100%、95%、100%，3次函詢專家積極程度較高，說明入組成員對本課題研究的重視及支持。

2.3 專家權威程度

專家權威程度以權威系數（Cr）表示，公式為Cr=（Cs+Ca）/2，其中Cs表示專家對函詢內容熟悉程度，Ca表示對指標判斷依據水平。3輪函詢Cr依次分別為0.8250、0.8158、0.8417，入組專家權威程度較高，說明入組專家對函詢問卷內容均有較高把握。

2.4 專家協調程度

通過3輪函詢結果對專家協調程度Kendall系數進行，差異具有統計學意義，說明函詢專家的協調程度較好。具體詳見表1。

2.5 項目指標調整

（1）第1輪函詢：總共納入維度層指標8項和項目層指標45項。在8項維度層指標中，根據指標篩選標準及專家建議將“事件指標評價”和“安全性評價”合并為“綜合事件評價”。在45項項目層指標中，依據指標篩選標準刪除13項指標，其中在綜合事件評價項目中，專家建議增加“心臟康復訓練依從性率”和“心臟康復過程中主要心血管事件發生率”。最終形成包含維度層指標7項及項目層指標35項的函詢表。（2）第2輪函詢：根據指標篩選標準及函詢專家意見，并通過課題小組討論后，對7項維度層指標中“檢驗評估指標”、“個體生活方式管理評價”和“心血管危險因素控制質量評價”合并為“心血管多重危險因素控制質量評價”，同時將三項指標所包含的項目層指標進行調整合并為“血壓、心率控制達標率”“對心血管疾病危險因素的認知情況”“體質量控制達標率”“血糖控制達標率”“血脂控制達標率”“睡眠質量評估（匹茲堡睡眠量表(PSQI)聯合失眠嚴重程度量表(ISI)）”“膳食干預及管理（納入食物頻率問卷和WHO STEPS核心膳食條目）”“戒煙干預評估（尼古丁依賴量表）”。“綜合性事件評價”項目中增加“單次住院所需時間”。根據專家意見，在“循證用藥評價”項目中改“藥物正確使用情況”為“遵醫囑門診隨診率”。最終形成包含維度層指標5項及項目層指標31項的函詢表。（3）第3輪函詢：第三次專家函詢，所入組專家對維度層指標基本滿意。但是在項目層指標中，專家意見認為“峰值攝氧量（peak VO2 /kg，L/min）”與“循環動力（CP，CP=運動時峰值攝氧量×收縮壓）”內容上出現重復，予以刪除；而對于“峰值呼吸交換率（peak RER）”這一項指標，“最大負荷時呼吸儲備（maxload BR）”更能體現肺通氣受限患者進行有氧運動達最大負荷時呼吸儲備的能力，因此，結合專家意見及課題組討論后予以刪除。最終形成包含維度層指標5項及項目層指標29項的心臟康復評價體系。見表2。

表1 函詢專家Kendall協調系數及顯著性檢驗結果

表2 心臟康復評價體系（±s）

表2 心臟康復評價體系（±s）

項目 重要性賦值均數 變異系數 指標權重 組合權重A生存質量評價 4.70±0.57 0.122 0.088 A1 明尼蘇達心衰生活質量調查表（MLHFQ） 4.80±0.41 0.085 0.8 0.0704 A2 36條簡明健康狀況調查表中文版（SF-36中文版量表） 4.5±0.61 0.135 0.2 0.0176 B綜合事件評價 4.55±0.60 0.133 0.085 B1 心臟康復過程中非心血管事件發生率 4.65±0.49 0.105 0.121 0.0102 B2 心臟康復過程中主要心血管事件發生率 4.75±0.44 0.094 0.171 0.0145 B3 某一時間節點內再住院次數 4.25±0.79 0.185 0.379 0.0322 B4 康復訓練依從率 4.55±0.51 0.112 0.328 0.0279 C“雙心”健康評價 4.75±0.44 0.094 0.293 C1 左心室質量指數（LVMI） 4.45±0.69 0.154 0.017 0.0040 C2 左心室射血分數（EF） 4.65±0.49 0.105 0.111 0.0325 C3 二氧化碳當量斜率（VE/VCO2 slope） 4.25±0.55 0.129 0.127 0.0372 C4 峰值氧脈搏（peakVO2/HR，ml/beat） 4.25±0.79 0.185 0.070 0.0205 C5 無氧閾（AT，常由V slope法判定） 4.70±0.47 0.100 0.145 0.0425 C6 循環動力（CP，CP=運動時峰值攝氧量×收縮壓） 4.60±0.60 0.130 0.038 0.0111 C7 最大負荷時呼吸儲備(maxload BR) 4.45±0.61 0.136 0.028 0.0082 C8 代謝當量 4.80±0.41 0.086 0.166 0.0486 C9 六分鐘步行試驗 4.75±0.44 0.094 0.084 0.0246 C10 軀體化癥狀自評量表 4.35±0.67 0.154 0.108 0.0316 C11 綜合醫院焦慮抑郁量表（HAD） 4.55±0.51 0.112 0.107 0.0314 D循證用藥評價 4.65±0.49 0.105 0.311 D1 遵醫囑門診隨診率 4.70±0.57 0.122 0.139 0.0432 D2 服藥依從性評估 4.45±0.69 0.154 0.240 0.0746 D3 遵醫囑準確用藥（包括用藥次數、劑量、時間、不擅自停用藥物） 4.35±0.75 0.171 0.068 0.0211 D4 熟悉所服用藥物名稱、作用及不良反應 4.60±0.68 0.148 0.553 0.1720 E心血管多重危險因素控制質量評價 4.6±0.60 0.130 0.222 E1 血壓、心率控制達標率 4.75±0.44 0.094 0.107 0.0238 E2 對心血管疾病危險因素的認知情況 4.55±0.69 0.151 0.214 0.0475 E3 體質量控制達標率 4.45±0.69 0.154 0.199 0.0442 E4 血糖控制達標率 4.25±0.79 0.185 0.068 0.0151 E5 血脂控制達標率 4.70±0.47 0.100 0.103 0.0229 E6 睡眠質量評估（匹茲堡睡眠量表(PSQI)聯合失眠嚴重程度量表(ISI)） 4.30±0.57 0.133 0.102 0.0226 E7 膳食干預及管理（納入食物頻率問卷和WHO STEPS核心膳食條目） 4.05±0.69 0.169 0.113 0.0251 E8 戒煙干預評估（尼古丁依賴量表） 4.20±0.77 0.183 0.093 0.0206

2.6 層級指標一致性檢驗

維度層指標：CI＝0.0805，CR＝0.0719，說明維度層指標判斷矩陣分布合理，邏輯無混亂，具有滿意的一致性，故各指標權重系數均可接受。在項目層指標中，生存質量評價維度層：CI＝0，CR＝0；綜合事件評價維度層：CI＝0.0716，CR＝0.0804；“雙心”健康評價維度層：CI＝0.0940，CR＝0.0618；循證用藥評價維度層：CI＝0.0458，CR＝0.0515；心血管多重危險因素控制質量評價維度層：CI＝0.0695，CR＝0.0493；說明項目層各指標判斷矩陣合理，無邏輯上混亂，具有滿意一致性，因此項目層29項指標的權重系數可接受。

3 討 論

3.1 課題研究的科學性

本項目以國內外心臟康復研究文獻作為立題依據，嚴格遵循循證醫學理論原則，以評估患者行心臟康復前后生活、心理、用藥、運動耐量、風險評估及預后6個方面為目的，通過討論初步擬定心臟康復評價體系。在遵循層次分析法及德爾菲法原則基礎上，進行3輪專家函詢，通過對各項指標的重要性賦值均數、變異系數、指標權重及組合權重分析，最終確立心臟康復評價體系和評價線性模型。3輪專家函詢共納入20名專家，符合德爾菲法所要求專家人數，但在第2輪函詢中1名專家因公外出未能及時收到函詢郵件，故退出當輪函詢。20名納入專家在專業領域、學歷程度、對指標把握認識程度等方面均有代表性，函詢專家權威系數Cr＞0.8，Kendall協調系數分析結果顯示顯著性檢驗結果，差異有統計學意義（P＜0.05），為本次項目能順利進行提供了權威性保障，同時在每輪函詢結束后均對各專家意見進行分析討論，對指標內涵進行豐富，確保評價指標有一定的科學性及可操作性。

3.2 指標內涵分析

3.2.1 維度層指標

從權重系數來看，生存質量評價、綜合事件評價、“雙心”健康評價、循證用藥評價、心血管多重危險因素控制質量評價的權重系數分別為0.088、0.085、0.293、0.311、0.222。可以看出專家在心臟康復療效評價體系中較注重循證藥物的使用以及“雙心”健康，充分說明循證藥物的正確使用貫穿于心臟康復整個過程，為患者心臟康復訓練的成功提供強有力的保障。

3.2.2 項目層指標內容分析

（1）生存質量的改善是心臟病患者積極參與心臟康復訓練的直接體現，既往國外有研究表明[2][3]，更多的心臟病患者注重生命的質量，大多數晚期的患者更樂意用短暫的生命去換取較之正常的生活質量，說明在心臟康復療效評價體系中納入生存質量評價這一項目，有助于幫助患者重拾對生命延續的信心。（2）綜合事件評價項目層中，各專家更注重“某一時間節點內再住院次數”，充分體現心臟康復訓練降低心臟病患者再住院率的特點。（3）“雙心”健康概念的提出，不僅強化了心血管疾病的診治，同時也在心理健康領域進行了延伸，從而使患者達到“身心”健康統一，但是在過去的診療方案中，未能有效體現這樣統一，更多的在于醫者的主觀“臆斷”，基于臨床客觀數據中指導患者參與心臟康復，將模糊的概念數據化，從而滿足個體化需求，使參與者的獲益可視化，進而提高患者自信心及參與依從性[4]。因此在本課題中設定了“雙心”健康評價項目層，從心臟結構、心肺功能、心理評估三個方面進行評價，下設指標中，權重系數均衡，說明各專家對指標設定意見集中。（4）循證用藥評價中，各專家意見均集中于心臟病患者“熟悉所服用藥物名稱、作用及不良反應”以及“服藥依從性評估”，說明對于患有心臟疾病患者來說，規律循證用藥在于醫師對患者用藥宣教程度，其中包括必要的藥物作用和常見的不良反應，可極大降低患者對于突發藥物不良反應時恐懼心理，增加患者服藥依從性。（5）心血管多重危險因素控制質量評價是一個危險因素系統性評價，包含血壓、心率、體質量、血糖、血脂、睡眠、飲食、戒煙以及對心血管危險因素認知情況，而其中專家普遍認為在諸多危險因素中，患者對心血管疾病危險因素的認知情況占據主要地位。

3.2.3 本課題局限性

本課題以心臟康復為基礎，通過臨床相關檢查指標及評估量表為依據進行評價體系構建，通過德爾菲法、層次分析法確定體系中各指標層次分布清晰、權重系數合理，能通過現有手段對心臟康復患者進行心臟康復訓練后療效評價，為心臟康復訓練這一治療手段的延續及提升提供了必要的臨床參考依據。對于本課題來說，因專家選擇具有一定局限性，未能體現評價體系普適性，雖通過德爾菲法及層次分析法初步構建出心臟康復評價體系指標，但尚未對指標進行臨床實測，因此，在今后的研究中將會對該體系評價的可操作性及實用性進行臨床檢驗。