CT對托珠單抗治療重癥 危重癥新型冠狀病毒肺炎療效的半定量評估

吳 杰 肖安嶺 顧金鳳 吳雨燕

新型冠狀病毒是2019年12月在武漢檢測到的一種引起肺炎的病毒[1]，我國將該病毒引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)。流行病學研究[2-3]顯示，該病毒可以通過人與人傳播，大部分患者很快會出現肺部癥狀，甚至呼吸衰竭和死亡。對于NCP患者，目前還沒有特效藥物，NCP患者基于臨床的分類標準，可分為輕型、普通型、重型和危重型4種。研究[4]發現，細胞因子風暴(炎癥風暴)可能是NCP患者由輕型發展到重型和危重型的重要介質，也是導致患者死亡的主要原因。魏海明等[5]對NCP患者研究發現，白介素-6(interleukin 6,IL-6)通路是引起“炎癥風暴”的重要介質，托珠單抗是IL-6受體拮抗劑，能有效阻斷IL-6通路，抑制炎癥風暴發生，從而降低炎癥反應對肺部和其他臟器的損傷。本研究回顧性分析阜陽市第二人民醫院采用托珠單抗治療和未采用托珠單抗治療的重型、危重型患者住院時和出院時的CT改善情況及住院時間差異，觀察其治療效果，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～3月阜陽市第二人民醫院收治的24例(重型21例、危重型3例)NCP患者，患者均由阜陽市衛生健康委員會官方公布確診，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性15例，女性9例；年齡21～67歲，平均(48.08±12.13)歲；住院天數13～33 d，平均(19.41±6.14)d；11例合并有基礎性疾病(高血壓、糖尿病、心臟病等)；24例患者均有發熱癥狀，其中14例有武漢地區接觸史，2例有家族聚集史，8例原因不明。24例NCP患者均進行基礎性治療，其中僅行基礎性治療的12例患者作為對照組，在基礎治療的同時加入托珠單抗治療的12例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 觀察組納入標準：①呼吸頻率≥30次/分者；②血氧飽和度SpO2≤93%者；③PaO2/FiO2≤300 mmHg者；④有重癥向危重癥發展的趨勢者。排除標準：活動性肺結核合并細菌或真菌感染者。觀察組均在遵守醫學倫理的前提下，詳細告知患者使用托珠單抗治療的風險和獲益情況，患者充分了解情況后，自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 給藥劑量 托珠單抗首次劑量4～8 mg/kg，最高劑量為800 mg，輸液時間>1 h，如果患者在12 h內發熱，則額外追加1次用藥，累積用藥≤2次[6]。

1.3.2 CT檢查 采用東芝Aquilion64排多層螺旋CT，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平。管電壓120 kV，管電流440 mA，矩陣512×512，螺距1.0，層厚7 mm，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm，縱隔窗窗寬320 HU，窗位40 HU，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-500 HU。

1.3.3 觀察指標 由2名經驗豐富高年資影像診斷醫師同時對胸部CT征象進行觀察分析，具體包括：①磨玻璃影；②實變影；③磨玻璃影合并實變影；④是否合并胸腔積液，肺門或縱隔腫大淋巴結。

1.4 CT半定量評分 參考H1N1病變的半定量評估[7]，選擇主動脈弓、氣管隆突和膈上3個層面，根據毛玻璃病變和實變病變面積占單側肺野百分比，制定患者胸部CT評分標準：0分為正常肺組織，未見磨玻璃影和實變影；1分為少量磨玻璃影或者實變影，累計面積≤5%；2分為磨玻璃影或者實變影，5%<累計面積≤25%；3分為磨玻璃影或者實變影，25%<累計面積≤50%；4分為磨玻璃影或者實變影，50%<累計面積≤75%；5分為磨玻璃影或者實變影，累計面積>75%。若上述征象單側合并胸腔積液加1分，雙側合并胸腔積液加2分，合并肺門或縱隔腫大淋巴結加1分，3個層面分值累加作為評分結果。采用雙盲法，二者取平均值作為最終CT評分。

2 結果

2.1 兩組患者CT改善半定量評分及住院時間比較 觀察組患者住院時CT半定量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者住院時和出院時CT半定量評分的差值進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者CT改善半定量評分比較分)

2.2 兩組患者入院時與出院時胸部CT檢查情況 觀察組患者較對照組患者出院時胸部CT吸收明顯。見圖1～4。

圖1 對照組患者(男性，39歲)入院時CT檢查

圖2 對照組患者(男性，39歲)出院時CT檢查

圖3 觀察組患者(男性，49歲)入院時CT檢查

圖4 觀察組患者(男性，49歲)出院時CT檢查

3 討論

冠狀病毒是一類廣泛存在于人和動物體內的RNA病毒，因病毒包膜上有向周圍的突起，形似皇冠而得名，通常該類病毒毒性較低，僅引起輕微的呼吸道癥狀，此次爆發的病毒是新型β屬冠狀病毒，毒性大，疫情擴散快，傳染性極強[8]，可發生在任何年齡段人群，嚴重者可并發呼吸窘迫綜合征，甚至死亡。目前，傳染源暫未確定，呼吸道和飛沫是其最主要的傳播途徑，也可以通過接觸傳播，早期癥狀與普通的流感極其相似，臨床通常以發熱為首發癥狀[9]。本研究中，24例NCP患者均有發熱病史,其中有武漢地區接觸史14例(58.33%)、家族聚集史2例(8.33%)，與相關研究[10]報道基本一致。

本研究中，觀察組患者較對照組用藥后臨床發熱癥狀得到明顯改善，出院時CT吸收較入院時明顯。住院時，觀察組患者CT半定量評分高于對照組，表明觀察組患者病情較對照組重，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。出院時，觀察組患者CT半定量評分略低于對照組，表明觀察組患者病情改善明顯，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者住院時和出院時CT半定量評分的差值進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者總體病情較對照組重，但是出院時改善明顯，也在一定程度上反映托珠單抗的療效，這可能與托珠單抗對炎癥因子的拮抗作用有關。兩組患者出院時CT半定量評分與組內住院時比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明2種治療方式均有臨床效果。觀察組患者平均住院時間較對照組長，可能與該組患者病情較重、身體基礎狀況差有一定關系，但是兩組患者住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。阜陽市第二人民醫院對部分重型、危重型的NCP患者使用托珠單抗治療，取得了較好的臨床療效。

對于NCP患者出院后隨訪復查，主要依賴核酸檢測和CT檢查，但是核酸檢測并不能客觀評價患者的預后，CT簡單易行，普及率高[11]，能對NCP患者預后和隨訪進行有效評估。本研究通過對NCP患者胸部CT固定層面進行半定量評估，能夠較準確反映患者預后情況。阜陽市第二人民醫院托珠單抗主要用于治療部分重型、危重型的NCP患者，尚處于初步探索階段，故而臨床病例數量較少。此外，對托珠單抗治療的NCP患者預后，長期評估缺乏有效依據，CT固定層面的半定量評估并不能完全反映NCP患者整個肺部情況，但本研究觀察組患者預后改善優于對照組。托珠單抗在疫情爆發期間對重型、危重型NCP患者的治療發揮著至關重要的作用，或許可為臨床診療提供參考。