急性缺血性卒中相關肺炎評分臨床應用價值分析

李芳，徐麗華，冀瑞俊，于凱，楊紅娜，顏應琳，高素穎

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球性健康問題，是致死、致殘的主要疾病之一。AIS患者常出現各種相關并發癥，影響患者的康復和預后[1]。卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中后常見的并發癥之一[2]，不僅會延長卒中患者住院時間、增加住院費用支出，也是卒中患者死亡及預后不良的原因之一[3-4]。目前，對SAP的預測工具有一定研究，但預測量表預測效果尚未完全明確。急性缺血性卒中相關肺炎評分（Acute Ischemic Stroke-Associated Pneumonia Score，AIS-APS）是基于中國國家卒中登記研發的SAP預測量表[5]，本研究驗證該量表對SAP預測效果，并對比目前國際常用的ISAN[prestroke independence（mRS），sex，age，NIHSS]、A2DS2（age，atrial fibrillation，dysphagia，sex，stroke severity）、Kwon等評分量表對SAP的預測效果，為臨床早期發現SAP提供理論依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 從任丘康濟新圖醫院缺血性卒中急性期干預、二級預防相關登記研究數據庫中連續選取2014年1月20日-2016年8月31日住院治療的所有符合數據庫納入標準的急性缺血性卒中患者。

數據庫的納入標準：①年齡≥18歲；②臨床診斷為急性缺血性卒中；③腦血管事件發生的時間距入院日期≤7 d。排除標準：①出血性卒中；②非腦血管病事件。

數據庫登記患者人口學特征、個人史、既往史、家族史、既往用藥、入院查體、入院診斷、住院期間輔助檢查、住院期間血管事件及并發癥、住院期間治療、最終診斷、出院時情況等信息。患者的人口學特征、個人史、既往史、家族史、既往用藥均為主管醫師接診患者時面對面采集，入院查體、入院診斷、住院期間輔助檢查、住院期間血管事件及并發癥、住院期間治療、最終診斷、出院時情況為根據住院期間實際診療記錄采集，住院期間醫療質量控制由經過系統培訓過卒中單元的主治醫師、副主任醫師在臨床工作中進行質控，患者出院時由主管醫師依據診療記錄等將信息填寫在任丘康濟新圖醫院制訂的《缺血性卒中急性期干預、二級預防相關登記研究病例報告表》中。本研究中SAP定義為患者在住院期間新出現的肺炎。

1.2 研究相關量表

1.2.1 急性缺血性卒中相關肺炎評分 AISAPS量表包括11項指標，分別為年齡（≤59歲為0分，60～69歲為2分，70～79歲為5分，≥80歲為7分）、心房顫動（有為1分）、充血性心力衰竭（有為3分）、慢性阻塞性肺疾病（有為3分）、吸煙（有為1分）、mRS評分（≥3分為2分）、吞咽困難（有為3分）、入院時NIHSS評分（0～4分為0分，5～9分為2分，10～14分為5分，≥15分為8分）、GCS評分（15～13分為0分，9～12分為0分，3～8分為3分）、牛津郡社區卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型（腔隙性腦梗死為0分，部分前循環梗死為0分，完全前循環梗死為2分，后循環梗死為2分）及血糖（≤11.0 mmol/L為0分，≥11.0 mmol/L為2分），總分0～35分，分值越高，發生SAP的危險就越大[5]。

1.2.2 Kwon評分 Kwon評分是由韓國學者Kwon等[6]提出并制訂的卒中后肺炎預測評分量表，該量表包括5項指標，分別為NIHSS評分（≥11分為1分），年齡（≥65歲為1分），性別（男性為1分），機械通氣（有為1分），吞咽障礙（有為1分），總分為0～5分。

1.2.3 A2DS2評分 A2DS2評分是由Hoffmann等[7]基于德國15 335例卒中病例制訂的預測卒中后肺炎風險的臨床量表。包括5項指標，分別為年齡（＞75歲為1分），心房顫動（有為1分），吞咽困難（有為2分），性別（男性為1分），NIHSS得分（0～4分為0分，5～15分為3分，＞16分為5分），總分0～10分。

1.2.4 ISAN評分 ISAN評分是由Smith等[8]研究制訂的卒中后肺炎預測量表，包括4項指標，分別為年齡（＜60歲為0分，60～69歲為3分，70～79歲為4分，80～89歲為6分，≥90歲為8分），性別（男性為1分），NIHSS評分（0～4分為0分，5～15分為4分，16～20分為8分，≥21分為10分），mRS評分（≥2分為2分），總分0～21分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計數資料用頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。呈正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；呈偏態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。利用Medcalc軟件進行ROC曲線分析預測量表對SAP的預測作用，同時分別按年齡、病情嚴重程度（NIHSS評分）、有無吞咽困難、住院天數進行分層，分別計算相應的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）和95%CI，計算靈敏度、特異度和Youden指數，理論上AUC取值在0.5～1.0，值越大預測能力越強。

2 結果

2.1 基線資料 最終入組符合入排標準的急性缺血性卒中患者3104例，年齡22～98歲，中位年齡為65（57～73）歲，男1927例（62.1%），其中SAP患者100例（3.2%），非SAP患者3004例（96.8%）。與非SAP患者相比，SAP患者年齡、心房顫動史、冠心病史、卒中/TIA史、充血性心力衰竭、存在吞咽困難、NIHSS評分、住院天數等較高，吸煙、慢性阻塞性肺疾病史者較低，差異具有統計學意義（表1）。

2.2 各量表預測卒中相關性肺炎的預測價值依據AIS-APS、ISAN、A2DS2、Kwon等評分量表分別計算各量表分值，應用ROC曲線分析各量表對SAP的預測作用，結果顯示AIS-APS的AUC為0.737（95%CI0.721～0.753），敏感度0.800，特異度0.611，Youden指數0.411，最佳界值為5分。與其他評分量表相比，AIS-APS量表AUC、靈敏度最高，特異度（0.611）低于ISAN評分特異度（0.759）（表2）。

2.3 AIS-APS量表在不同人群分層中的預測價值 分別按年齡、NIHSS評分、有無吞咽困難、住院天數等方面分層進行AIS-APS評分的ROC曲線分析，結果顯示年齡≥60歲的AUC為0.707（95%CI0.687～0.726），敏感度0.867，特異度0.467；NIHSS評分≤3分的AUC為0.788（95%CI0.770～0.806），敏感度0.833，特異度0.657；有吞咽困難者AUC為0.821（0.765～0.863），敏感度0.800，特異度0.765；住院天數3～7 d的AUC為0.786（95%CI0.765～0.805），敏感度0.880，特異度0.639（表3）。

3 討論

感染是卒中最常見的并發癥之一，其中肺部感染發生比例最高[9]。目前研究顯示SAP發生率為5%～30%，AIS-APS量表是2013年由冀瑞俊等[5]根據中國國家卒中登記數據研發，其研究人群中推導組SAP發生率為11.4%，內部人群驗證組SAP發生率為11.3%，本研究中研究對象SAP發生率為3.2%，考慮可能與本院收治患者多為輕型卒中有關。本研究顯示AIS-APS的AUC為0.737（95%CI0.721～0.753），敏感度為0.800，特異度為0.611，對缺血性卒中患者的SAP有一定的預測作用。

杜慶霞等[10]研究表明AIS-APS評分法是一種操作性強、能對SAP發生風險進行分層評價的工具，對SAP的預測有良好的信度和效度，可以快速地篩選出SAP高危患者。本研究結果顯示AIS-APS量表的預測效果優于其他量表，考慮與該表含有更多的與SAP相關的危險因素有關。本研究按病情嚴重程度分層分析顯示NIHSS評分≤3分的AUC為0.788（95%CI0.770～0.806），高于整體人群，提示AIS-APS量表對輕型卒中患者預測性更佳，可為臨床輕型卒中提供較好的肺炎篩查工具。按有無吞咽困難分層分析顯示有吞咽困難者預測能力更佳（AUC=0.821），住院天數分層顯示住院3～7 d患者AUC（0.786）較其他住院天數者佳。

表1 入組患者的基線信息

表2 各評分量表預測缺血性卒中患者肺炎的ROC曲線分析

表3 AIS-APS預測不同分層急性缺血性卒中患者中肺炎的ROC曲線分析

Helmy等[11]在亞歷山大大學醫學院70例缺血性卒中患者中比較AIS-APS、A2DS2和急性缺血性卒中預防性抗生素治療（Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic Stroke，PANTHERIS）等3個評分量表的預測能力，結果顯示A2DS2量表預測效果最好（AUC=0.790），與本研究結果不一致，考慮可能與人種差異及納入標準的不同有關。本研究顯示AIS-APS評分對SAP的預測價值AUC（0.737）最大，預測能力最好，AIS-APS量表的敏感性（0.800）最高，但特異性（0.611）低于ISAN評分量表（0.759），表明該量表更適用于篩選患肺炎的卒中患者，同時AIS-APS評分的Youden指數最大，表明其預測患病風險與不患病風險的總能力最強，與單曄等[12]研究結果相一致。

本研究不足之處：研究在單中心進行，且AIS-APS量表僅與目前國際上存在的3個肺炎預測量表進行對比分析，不夠全面，要想得到更準確的結果需進行大范圍、多中心推廣使用。

綜上所述，AIS-APS量表對于卒中相關性肺炎的預測有一定價值，可對指導臨床早期篩查卒中相關性肺炎起到積極作用。本研究分層分析顯示該量表對于輕型卒中患者、吞咽困難患者、住院3～7 d患者的預測價值更好，結合既往研究結論提示實際工作中可根據不同的目的選用合適的SAP預測量表用于指導臨床工作。

【點睛】AIS-APS量表對于卒中相關性肺炎的預測有一定價值，對指導臨床早期篩查卒中相關性肺炎起到積極作用。