胃癌術后Petersen疝1例

彭 杰 田景中 李光云 季恩敏 許建國

1 病例資料

患者男性，56歲，因“腹痛腹脹伴惡心嘔吐4 h”于2018年12月4日入院。既往史：4月前因賁門癌行開腹根治性全胃切除，消化道重建方式為Roux-en-Y吻合，分期pT3N1M0，術后用奧沙利鉑+替吉奧(SOX方案)化療4次，期間多次出現腹部隱痛，能自行緩解，本次腹痛持續而不能緩解。查體：體溫 36.5℃，脈搏 99次/分，呼吸 20次/分，血壓 124/94 mmHg(1mmHg≈0.133 kPa)，體質指數 18.8 kg/m2，腹膨隆，上腹部可見陳舊性手術疤痕，愈合良好，未見胃腸型蠕動波，中上腹壓痛陽性，以左上腹為著，無肌衛、反跳痛，未觸及包塊，無肝區腎區叩擊痛，腸鳴音活躍。腹部CT平掃示胃癌術后改變，見上腹部腸系膜區糾集呈漩渦狀，可見自左向右的疝入腸管，部分小腸腸管擴張，腹腔少量積液(見圖1)。診斷性穿刺抽出約3 mL淡紅色液體。白細胞計數 16.11×109/L，血葡萄糖 21.42 mmol/L，鉀 3.16 mmol/L。肝腎功能、血凝四項、艾滋病毒抗原及抗體、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體等未見明顯異常。初步診斷：絞窄性腸梗阻。急診行剖腹探查手術，術中未發現腫瘤復發轉移，自空腸-空腸吻合口以下，大部分的小腸及其系膜逆時針扭轉約270°，經Petersen間隙自左向右側疝入，術中理清腸管走向，予以腸管復位，觀察腸管生機尚可，未切除腸管，間斷縫合關閉Petersen間隙的系膜，結束手術。術后予抗感染、補液、營養支持等處理，第7天順利恢復出院。隨訪至今無再次梗阻、復發等表現。

圖1 CT示內疝位置(剪頭示)

2 討論

Petersen間隙最早是1900年由德國醫生提出，它是存在于Roux-en-Y消化道重建術后，Roux袢與橫結腸及其系膜之間的間隙，當腸管疝入其中，形成內疝，稱為Petersen疝。它的發病率較少見，有文獻[1-2]報道，Roux-en-Y吻合術后內疝發生率，在開放手術中約為1%～5%，腹腔鏡手術中略高，約為3.1%～9.7%，而Petersen疝僅占其中的7.9%～27%；國內有關報道其發生率僅0.21%[3]。雖然Petersen疝的發病率低，但一旦發生很容易出現腸壞死的嚴重后果，所以臨床準確的診斷、治療非常重要。

Petersen疝的臨床診斷比較困難，多在術中確診，臨床表現缺乏特異性[4]，多以梗阻的表現就診，包括腹痛腹脹、惡心嘔吐等，癥狀較輕的患者會反復腹痛，嚴重時甚至出現腹膜炎、絞窄性腸梗阻的表現。腹部CT能為早期診斷提供一些信息，主要表現為腸梗阻、集束征、漩渦征等，其敏感性、特異性可達80%和90%[5]。該例患者既往有Roux-en-Y吻合史，在術后多次一過性的腹部隱痛發作，程度很輕微，均能自行緩解，患者及家屬未予重視，也未到醫院就診，可能由于Petersen間隙較小，疝內容物少，發生可逆性疝未能發現，本次以絞窄性腸梗阻的表現就診，CT表現為腸梗阻、集束征，但術前仍未能完全確診Petersen疝，而是術中才確診。

目前Petersen疝的病因尚無明確定論，但其相關的潛在危險因素可能如下：①手術方式，腹腔鏡手術較傳統開放手術發生率要高，這與腹腔鏡手術創傷小，術后腹腔粘連較輕，腸管活動度大相關；②體質量下降，因胃部手術及消化道重建等的影響，術后患者多存在營養障礙，消瘦，體質量下降，使腸系膜脂肪減少，導致Petersen間隙增大；③性別，男女體脂分布不同，男性體脂主要分布在腹腔內，女性以外周為主，體重下降后男性發生的風險也增加；④Roux袢如行結腸前吻合，上提的空腸袢更長，活動度更大，發生率較結腸后吻合增加；⑤系膜裂孔是否關閉也是影響其發生的重要因素，關閉系膜裂孔可減少其發生，但并不能完全阻止，因為即使關閉了系膜裂孔，在術后一個不確定的時間該間隙仍有可能再次開放而形成內疝，同時，關閉的過程增加了手術時間、出血、系膜撕裂、吻合口張力等風險[6]。該患者發病前無明顯的誘因，術中發現腹腔脂肪少，Petersen間隙較大，疝內容物多，這些腹腔變化可能是這次發病的原因。

Petersen疝因為少見，容易被忽視，但近年來隨著腹腔鏡胃部手術及減重手術的開展，其發生有所增加。一方面需提高認識，尤其是有Roux-en-Y吻合史的患者出現腸梗阻時，能考慮到Petersen疝，早期診斷和及時處理，避免災難性的后果。另一方面，認識到Petersen間隙的解剖缺損，在手術時針對性的采取措施，盡量關閉系膜裂孔以減少發生。