椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥患者中的臨床效果及對(duì)腰部活動(dòng)度的影響研究

趙峰，季旭彪，周煒

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210029；2.常州市武進(jìn)人民醫(yī)院 骨科，江蘇 常州 213017）

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，腰椎間盤(pán)突出癥逐漸成為最常見(jiàn)的臨床骨科疾病之一[1]。腰椎間盤(pán)突出癥是一種因椎間盤(pán)出現(xiàn)退行性改變或非正常應(yīng)力致使纖維環(huán)部分或全部破裂，導(dǎo)致髓核突出，突出的髓核壓迫刺激神經(jīng)根，使患者腰腿出現(xiàn)不同程度疼痛的疾病[2]。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，加之內(nèi)鏡輔助技術(shù)的提高，椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在脊柱微創(chuàng)外科中的應(yīng)用逐漸被推廣，部分替代開(kāi)放式手術(shù)，是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥最有效的治療方法之一，幾乎不會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性[3]。本研究探討椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果及對(duì)腰部活動(dòng)度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者98 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組49 例。對(duì)照組：男性21 例，女性28 例；年齡23 ～71 歲，平均（39.6±12.1）歲；病程6 ～70 個(gè)月，平均（28.1±4.0）個(gè)月。研究組：男性23 例，女性25 例；年齡21 ～69 歲，平均（38.7±10.9）歲；病程7 ～69 個(gè)月，平均（27.3±3.8）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 確診為腰椎間盤(pán)突出類(lèi)型為突出或脫出型；②CT 檢查表明突出的椎間盤(pán)無(wú)鈣化或無(wú)明顯鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類(lèi)滑脫等導(dǎo)致的腰椎不穩(wěn)；②合并嚴(yán)重腰椎狹窄；③椎間盤(pán)突出引起的神經(jīng)損害、腫瘤、感染和畸形者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，在患者腰后作正中切口，術(shù)中患側(cè)椎旁肌行椎板下分離，于上位椎板下緣作開(kāi)窗切除，顯露黃韌帶上緣，切除部分黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，保護(hù)神經(jīng)根，暴露突出的髓核，行髓核摘除。

1.2.2 研究組采用椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，患者取健側(cè)臥位或俯臥位，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪單，采用專(zhuān)用椎間孔鏡定位器確定病變間隙。給予患者局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。局部浸潤(rùn)麻醉以0.5%利多卡因（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021661）從表層浸潤(rùn)至上關(guān)節(jié)突周?chē)宰甸g孔鏡專(zhuān)用穿刺針對(duì)選擇好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，全程監(jiān)測(cè)患者穿刺側(cè)神經(jīng)表現(xiàn)。利用C 臂透視機(jī)觀察穿刺到達(dá)位置，最為理想的穿刺位置為正位透視的針尖處在上下椎弓根中心點(diǎn)的連線上，側(cè)位透視的針尖在病變椎體間隙的后1/3 處。必要時(shí)，可以拔出穿刺針芯后進(jìn)行椎間盤(pán)造影[4]。拔出造影針，置入導(dǎo)絲。作微小切口，處理好椎間孔、關(guān)節(jié)突等，將各套管逐層置入。經(jīng)透視確認(rèn)導(dǎo)管在準(zhǔn)確位置后，連接導(dǎo)管和椎間孔鏡成像系統(tǒng)，調(diào)整視野分辨率，同時(shí)以生理鹽水持續(xù)灌注以確保較高的成像清晰度，確認(rèn)病變髓核組織后，取出壓迫神經(jīng)的髓核組織。神經(jīng)根充分暴露、硬膜發(fā)生與呼吸同步搏動(dòng)后說(shuō)明減壓完成，然后取出套管，檢查無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象后，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)結(jié)果手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量等。

1.3.2 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）測(cè)量術(shù)后各時(shí)段的疼痛評(píng)分0 分：無(wú)痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.3 治療前后腰部活動(dòng)度術(shù)后3 個(gè)月，觀察比較兩組患者治療前后腰部活動(dòng)度，腰椎前屈運(yùn)動(dòng)可達(dá)90°，向后及向左、向右可達(dá)30°[5]。

1.3.4 患者療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：腰腿痛消失，直腿抬高＞60°，恢復(fù)原工作，能行走2 km 以上；有效：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善。治療有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS 評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后12 個(gè)月的靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分有差異（F=13.253，P=0.000）。②兩組的靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分有差異（F=45.465，P=0.000），研究組在靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好。③兩組的VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=45.453，P=0.000）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腰部活動(dòng)度的比較

兩組患者腰椎前屈（度）、腰椎后伸（度）、腰椎左側(cè)屈（度）、腰椎右側(cè)屈（度）比較，術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后差值的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的療效比較

兩組患者治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.184，P=0.007），研究組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較 （n =49，±s）

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較 （n =49，±s）

手術(shù)出血量/（ml）對(duì)照組 101.9±51.2 3.7±1.2 13.2±3.9 142.7±69.7研究組 30.5±1.1 1.6±0.8 4.3±0.6 54.8±7.3 t 值 9.759 10.193 15.789 8.780 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術(shù)時(shí)間/（d）下床活動(dòng)時(shí)間/（d）住院時(shí)間/（d）

表2 兩組患者VAS 評(píng)分的比較 （n =49，±s）

表2 兩組患者VAS 評(píng)分的比較 （n =49，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月對(duì)照組 6.9±1.5 2.8±1.2 2.3±1.7 2.5±1.3研究組 7.1±1.4 1.1±0.9 1.0±0.8 0.7±0.4

表3 兩組患者治療前后腰部活動(dòng)度的比較 [n =49，（°），±s]

表3 兩組患者治療前后腰部活動(dòng)度的比較 [n =49，（°），±s]

腰椎前屈 腰椎后伸 腰椎左側(cè)屈 腰椎右側(cè)屈術(shù)前 術(shù)后 差值 術(shù)前 術(shù)后 差值 術(shù)前 術(shù)后 差值 術(shù)前 術(shù)后 差值對(duì)照組 55.3±9.1 78.5±10.3 23.2±1.2 10.4±2.7 13.5±3.4 3.1±0.8 9.8±2.6 14.1±3.1 5.7±1.6 9.7±2.7 12.8±3.2 3.1±0.5研究組 56.7±7.9 87.8±3.2 31.1±6.7 9.9±2.6 26.7±3.3 12.67±2.6 10.1±2.1 27.1±3.0 17.0±0.9 10.5±2.8 26.9±2.9 16.4±4.5 t 值 2.342 3.459 4.012 1.541 4.648 5.463 2.011 5.638 6.336 2.120 5.343 6.567 P 值 0.143 0.035 0.032 0.156 0.027 0.019 1.023 0.032 0.025 1.024 0.031 0.017組別

表4 兩組患者的療效比較 [n =49，例（%）]

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥會(huì)導(dǎo)致患者腰腿部疼痛劇烈，嚴(yán)重影響其正常活動(dòng)，其治療應(yīng)以降低損傷、提高療效、增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥為原則[6-8]。椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)作為一種全內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式，治療效果顯著，逐漸成為醫(yī)患都較為滿(mǎn)意的治療方式[9]。該療法的優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小。切口微小，通常保持在7 mm左右，出血量少，由側(cè)方肌間隙或后方椎板間進(jìn)入，避免或降低手術(shù)對(duì)椎板黃韌帶等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的影響；對(duì)椎板修復(fù)的阻礙小，基本不損傷椎旁肌肉和韌帶。②康復(fù)快。熟練掌握適應(yīng)證，降低并發(fā)癥發(fā)生率，如無(wú)異常情況術(shù)后次日即可佩戴腰圍適量下地活動(dòng)。③安全性高。以局部浸潤(rùn)麻醉為主，避免全身麻醉并發(fā)癥，患者術(shù)中意識(shí)清楚，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰，提高手術(shù)成功率。本研究表明，兩組患者治療有效率比較，研究組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明椎間孔鏡治療椎間盤(pán)突出癥效果優(yōu)良，能夠降低神經(jīng)周?chē)M織損傷，加快患者恢復(fù)速度。

腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀有腰腿痛、下肢功能障礙等，本研究采用椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)治療結(jié)果顯示，研究組治療后患者VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者。患者經(jīng)椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)治療后，對(duì)其機(jī)體損傷小，減少出血量，很好地維持脊椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，避免傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)椎旁肌肉組織、神經(jīng)根和韌帶等創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛感降低[10]。給予患者局部浸潤(rùn)麻醉，患者意識(shí)清醒，能夠及時(shí)反映術(shù)中肢體的狀況，防止血管與神經(jīng)損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量等手術(shù)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組。椎間孔鏡下的手術(shù)視野更為清晰，手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，降低操作失誤率。術(shù)后患者康復(fù)快，下床活動(dòng)時(shí)間提前，住院時(shí)間明顯縮短，恢復(fù)效果更好。

在椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)治療過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)適應(yīng)證深入研究，準(zhǔn)確掌握其臨床癥狀、診斷結(jié)果及典型體征，以便在手術(shù)時(shí)更好地進(jìn)行操作治療；術(shù)前對(duì)患者的影像資料認(rèn)真研讀，提高確認(rèn)手術(shù)部位的準(zhǔn)確度，通過(guò)椎間孔鏡更好地確定病變位置，選擇最佳進(jìn)針入路[12]；手術(shù)醫(yī)師能夠熟練掌握椎間孔鏡的使用方法，確保手術(shù)的進(jìn)展更為順利，能夠更為細(xì)致地分離神經(jīng)根，實(shí)現(xiàn)椎間孔完全減壓，提高患者的總體預(yù)后。椎間孔鏡技術(shù)能夠有效避免骨組織的損傷，盡可能多地保留周邊組織，且能夠有效降低患者術(shù)后感染率，防止出現(xiàn)腰椎間隙狹窄情況，還可以最大限度地保留了其椎體的活動(dòng)程度，使腰部的活動(dòng)度能夠盡快恢復(fù)正常，研究組腰部活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間及及住院時(shí)間短，下床活動(dòng)時(shí)間早，術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，且能更好地保留術(shù)后患者腰部的活動(dòng)度，臨床應(yīng)當(dāng)推廣應(yīng)用。