王檀教授運用青龍導滯湯治療咳嗽驗案舉隅

石皓天 王檀

摘 要：咳嗽本為常見小疾，但臨床久治不愈的咳嗽比比皆是，給患者造成很大困擾。吉林省名中醫王檀教授多年來對咳嗽發生的病因病機做了許多探討，提出“外感”與“內傷”往往并存，通過嚴格謹慎地辨證，可采用溫肺、通腑等“多管齊下”的方法指導臨床，將經典名方小青龍湯與枳實導滯丸化裁后組成青龍導滯湯治療“肺中寒飲，腸胃濕熱”證型的咳嗽療效顯著。

關鍵詞：咳嗽;肺中寒飲;腸胃濕熱

中圖分類號：R249 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2020）12-0238-02

《醫宗金鑒·咳嗽門》云：有聲曰咳有痰嗽，聲痰俱有咳嗽名[1]。現今多將咳、嗽二者統稱為咳嗽。外感后咳嗽本是常見病多發病，多易治，但往往因患者曾不留神醫藥，病時自行胡亂服藥遷延病期，或經治醫生省疾問病之時務在口給，不辨脈證，縱然仿佛分了虛實而造成的失治誤治等諸多原因，導致病人罹患咳嗽之癥經久不愈，一定程度上影響了患者的生活質量。王檀教授多年來對咳嗽發生的病因病機做了許多探討，提出“外感”與“內傷”往往并存，通過嚴格謹慎地辨證，可采用溫肺、通腑等“多管齊下”的方法指導臨床，將經典名方小青龍湯與枳實導滯丸化裁后組成青龍導滯湯治療“肺中寒飲，腸胃濕熱“證型的咳嗽，療效顯著。

1咳嗽的病因病機

“肺主氣，司呼吸”，其在宗氣作用下吸入自然界之清氣，與中焦化生之精微混合，充養五臟六腑四肢百骸，再將五臟六腑四肢百骸能量代謝產生的濁氣中相對清輕的部分呼出體外。如若先天不足，抑或后天損傷導致肺氣虛弱，則肺的呼濁作用減弱，而五臟六腑四肢百骸仍在繼續發生代謝，并向肺傳輸濁氣，就會在肺部形成堆積。肺為相傅之官，為嬌臟，肺本身無陰無陽，無氣無血，全有賴于其他臟腑的供養，相反，如果其他臟腑先病，因為肺臟嬌弱的特性，肺則受其病氣。肺喜清靜而惡抑郁，一旦堆積超過肺本身耐受程度，就會通過咳嗽的方式加速濁氣的排出。所以咳嗽實質上是一種自身的保護反應。總的來說，咳嗽的根本原因是肺氣不清，而咳嗽的目的是使之清。

2“肺中寒飲，腸胃濕熱”證的形成與診斷

因天氣過熱抑或過勞等因素導致肺氣虧耗在先，又由于季節多雨、貪涼飲冷或者抗生素的不合理使用導致寒飲伏肺。再因脾胃傷于飲食，脾胃受困，腸胃濕氣過盛，陽明太陰不能得到肅降，進而不能升清，在腸胃形成積滯，久則化為濕熱。本先有肺氣虧虛，虛者受之，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸”[2]，腸胃濕濁通過經絡連接上干于肺，從而形成了肺中寒飲與腸胃濕熱并存的證候。臨床診斷該證要點：患者咳嗽，遇涼冷為著，咯痰，質稀，量多色白，呈泡沫狀，少數夾黃粘痰。胸悶氣短，畏寒怕熱兼見，四肢欠溫而潮濕。多不渴，伴有口干苦、口中異味，鼻咽不利。面色晦暗或?白，一部分患者顴面泛紅。大便多黏膩不爽。舌質暗苔白根膩。脈多左浮弦右關尺滑數。而臨床患者有渴有不渴者，有便干有便溏者，臨床表現不一。其皆肺、腸胃之變候也，無絕對同樣之證。肺之津液不燥其玄府肌腠則不渴，燥之則渴。大腸燥氣不及則便溏，太過則便干。臨證隨其所變，脈證合參而出其對策方是不拘于止是而已。

3治法與方藥

王檀教授認為可用溫肺蠲飲法化肺中寒飲，以通府導滯化積法來清泄腸胃濕熱，使肺臟本身恢復正常宣發肅降的生理功能，并消除腸胃“外部”環境導致肺氣不清的因素，咳嗽自然消失。王檀教授結合東北地區季節環境特點將小青龍湯合枳實導滯丸化裁而成青龍導滯湯。方藥組成：生麻黃10g，桂枝15g，干姜15g，細辛5g，姜半夏7g，白芍15g，五味子7g，炙甘草10g，枳實10g，黃連10g，神曲15g，生大黃15g，澤瀉10g，茯苓20g，生白術15g。方中麻黃、桂枝、甘草散在表之寒邪，干姜、半夏、細辛行肺中之水氣，白芍以和陰血，五味子味酸以收斂咳逆之肺氣。胃腸濕熱郁積，故以大黃、枳實攻而下之，黃連味苦寒清燥中焦之濕熱，神曲“化水谷，消積滯”[3]，茯苓、白術、澤瀉同用以健脾利濕。方中減掉了枳實導滯丸中的黃芩，因黃芩色青黃，黃入土金，青走肝膽，苦泄閉，枯似焦，寒瀉火，大瀉三焦之實火，于肺胃肝膽之力為多，影響小青龍湯在上焦的溫化之力，故去之[4]。

4驗案舉隅

病例一：黃某，女，40歲，首診于2019年9月13日，主訴：干咳10d。現病史：患者自述于10d前無明顯誘因出現干咳，自行服用蛤蚧定喘丸4d，干咳癥狀稍緩解，現為尋求中醫藥系統治療來我門診?，F癥：干咳，口干，胸悶，活動后喘促，前胸及后背疼痛，乏力，納可，夢多，二便調。既往史：無。體格檢查：舌質暗，苔白。脈左弦細，右寸浮而細數關尺沉細數。輔助檢查：未查。中醫診斷：咳嗽。證型：肺中寒飲，腸胃濕熱。治法：溫肺化飲，除濕導滯。處方：炙麻黃10g，白芍15g，桂枝15g，干姜15g，細辛5g，姜半夏7g，炙甘草10g，五味子7g，枳實10g，黃連10g，茯苓30g，炒白術20g，神曲15g，生大黃15g，5付水煎服。2019年9月21日復診現癥：接觸異味后、言多易咳，偶咯少量白色泡沫痰，咽喉不利，納可，眠可，二便調。舌質暗，苔白，脈左沉細右關略滑。處方：烏梅20g，桂枝15g，黑順片10g（先煎），干姜15g，細辛5g，川椒7g，黃連7g，黃柏5g，當歸10g，生曬參10g，訶子10g，百部15g，射干10g，7付水煎服。

按：該患者以干咳為主證，故診斷為咳嗽。因肺有伏飲，氣化不行故干咳、胸悶、活動后喘促。胸背為心肺所主之位，寒飲阻肺，陽氣失于布散則胸背疼痛。濕熱郁積腸胃，脾失健運，擾動心火故乏力多夢。而左脈弦細，弦為飲，細為虛，右脈寸浮尺沉為表里皆病，細數為濕熱之象。故處以青龍導滯湯方。二診，脈沉為三陰經虛冷，右關滑為胃中郁火，首診脈證不現，患者肝脾腎三陰的虛冷狀態顯露出來，故采用烏梅丸方化裁，根據脈證隨證治之。

病例二：劉某，女，65歲，首診于2018年11月23日，主訴：間發性咳嗽30年，加重1個月?，F病史：患者自述30年前感冒后咳嗽，后服中藥好轉，但每逢入冬降溫之后極易出現咳嗽，1年前咳嗽加重而來診。平素畏寒，晨起咯清痰，量少，后背惡寒，脫發，納可，眠可，大便不成形，小便正常。查體：舌質暗苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：咳嗽。證型：肺中寒飲，腸胃濕熱。治法：溫肺化飲，除濕導滯。處方：生麻黃10g，白芍30g，桂枝15g，干姜10g，細辛3g，姜半夏7g，炙甘草10g，五味子7g，生石膏40g（先煎），黃連10g，枳實10g，茯苓30g，生白術20g，神曲15g，生大黃15g，5付水煎服。復診：2018年11月30日 現癥：咳嗽減輕，少痰，口干，鼻癢，背涼，納可，眠可，二便調。查體：舌質紅苔白，脈左沉弱右寸關滑。處方于前方中去生大黃、黃連;加竹茹20g，7付水煎服。

按：此患者以咳嗽為主證，故辨為咳嗽。蓋肺主氣，行榮衛，布津液。如肺中虛冷，則衛氣防御外邪能力減弱，冬日寒風凜冽，故其入冬即咳。舌暗苔白膩為寒瘀濕熱兼雜之象。脈弦為飲，滑為濕熱。脈證相符，故首診于青龍導滯湯中加石膏以清肺熱，白芍用量翻倍至30g以平肝氣。二診脈證熱象大減，但肺中仍略有痰熱，故去除大黃、黃連，加竹茹以化痰止咳。

5 結語

在東北地區，“肺中寒飲，腸胃濕熱”證是咳嗽的常見證型，該證型咳嗽的產生和飲食習慣生活習慣密切相關，醫者參贊化育，動關生死，其術也仁，其任也重，其行艱，其致罪也易。通過審慎的辨證，青龍導滯湯加減對此證型的咳嗽具有良好的治療效果。而在為患者提供方藥治療的同時，對患者進行飲食上和生活上的指導也是治病的重要一環。作為一名年輕醫生，在學習前輩們醫術的同時，更要學習前輩們嚴謹的治學態度，培養濟世救人的慈悲胸懷。

參考文獻

[1] （清）吳謙撰，魯兆麟點校.醫宗金鑒[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997.

[2] 田代華整理.靈樞經[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[3] （清）吳儀洛輯.本草從新[M].北京：人民衛生出版社，1990.

[4] 趙桐.《本草經述義》[M].北京：人民衛生出版社，2009.