外傷致遲發性脾破裂的臨床法醫鑒定研究

師德隆

山西儒林司法鑒定所，山西 太原 030000

脾臟屬于人體的一種后腹腔臟器，在受到損傷后較難發現，自發性、創傷性和醫源性是脾臟損傷常見的三種類型，發生率較高的為創傷性脾臟損傷[1]。外傷性脾破裂傷者有可能很快就出現相應的臨床表現，但是也存在部位患者在受傷一段時間后才會出現脾破裂癥狀，如果治療不及時甚至會危機生命安全。除此之外，其隱匿期的存在導致臨床法醫鑒定中對外傷和脾破裂之間的關系存在較大的紛爭。本文對2019年3月-2020年3月期間收入的外傷致遲發性脾破裂患者的臨床資料和臨床法醫鑒定資料進行回顧性分析，現報道如下：

一、資料和方法

（一）一般資料

樣本即為來源于山西醫科大學第一醫院2019年3月-2020年3月期間收入的外傷致遲發性脾破裂患者，選擇18例作為本次的研究對象，均已向患者及其家屬詳細說明了本次研究的方法、目的、過程以及意義，并取得其同意且在同意書上簽字；其中男性、女性分別為10例、8例；年齡20-45（29．68±4．54）歲；致傷原因：交通事故傷、砸傷、高空墜落傷、拳擊傷以及其他致傷原因分別為7例、2例、4例、3例及2例；患者受傷至確診時間 10-121（50．39±6．37）h；存在合并傷的患者有11例，不存在合并傷患者有7例，其中合并傷主要為血氣胸、肢體骨折、脊椎左側橫突骨折、肋骨骨折、肝破裂、胰腺損傷等；存在腸鳴音減弱癥狀的患者有11例，有13例患者表現為腹腔穿刺不凝血，有7例患者存在左側腹肌緊張情況，有8例患者存在腹部移動性濁音，13例患者存在全腹壓痛，15例患者出現左上腹壓痛；出現典型癥狀的時間：受傷后一周內的患者有9例，受傷后2周至3周的患者有6例，受傷后3周的患者有2例。對以上所有患者進行早期CT、B超顯示均為陰性；確診時所有患者的B超檢查均顯示有腹腔積液；對患者進行CT檢查顯示有輪廓模糊或者不完整的低密度區存在于脾實質處。

（二）方法

（1）對所有患者的損傷程度根據“脾臟損傷程度分級”標準（第6屆全國脾臟外科學術研討會通過）[2]來進行分級，如果患者脾被膜和實質損傷程度較輕，對患者進行手術治療時顯示脾裂傷長度在5．0cm以內，深度在1cm以內，則判定為Ⅰ級；如果對患者進行手術治療時顯示脾臟損傷總長度在5cm以上，深度在1cm以上，但是沒有累及脾門，脾段血管完好，則判定為Ⅱ級；如果患者脾門部位或者脾破裂傷部分存在著離斷情況，并且傷及脾葉血管，則判定為Ⅲ級；如果患者脾破裂傷情況較為嚴重，并且范圍較大，脾蒂和脾動靜脈主干均遭受創傷，則判定為Ⅳ級[3]。（2）法醫結合患者的實際情況并按照《人體損傷程度鑒定標準》[4]來依法鑒定患者的損傷程度；如果患者的脾臟出現真性破裂，并且中央性破裂情況較為嚴重，或者存在其他部位的脾破裂情況，需要對患者進行手術治療（手術指征：1．具有失血性休克的癥狀；2．粉碎性脾破裂，有脾門血管損傷、脾破裂存在于脾門附近，無法自行止血；3．有活動性出血情況，脾包膜下破裂，脾實質內血腫直徑在5cm以上，并觀察發現血腫存在持續增大的情況；4．損傷累及脾門或者脾段血管，導致影響血供情況的脾組織有25%以上）[5]；如果手術治療不及時則有可能導致患者死亡，符合上述情況的判定為重傷二級；如果患者的脾包膜破裂范圍不大，通過明膠海綿或者壓迫等方式能夠有效止血，不需要進行手術治療，或者實質內血腫直徑范圍在2cm以上，則判定為輕傷一級；如果患者的脾實質內血腫的直徑范圍在2cm以內，或者存在脾包膜下出血導致的小血腫，通過保守治療就能夠使患者的臨床癥狀、體征逐漸消失，能夠使血腫逐漸吸收，則判定為輕傷二級[6]。（3）法醫結合患者的實際情況并按照《人體損傷致殘程度分級》[7]來鑒定患者的傷殘等級；其中脾切除判定為八級；脾部分切除判定為九級；脾破裂修補判定為十級。

二、結果

本次研究中的18例患者結合實際病情及臨床法醫鑒定結果顯示，Ⅰ級損傷、Ⅱ級損傷、Ⅲ級損傷、Ⅳ級損傷患者分別為3例、4例、7例及4例；在接受針對性治療后，治愈出院的患者有17例，剩余1位患者死亡，主要是由于多發性臟器功能衰竭導致的，死亡率為5．56%；治愈出院的17例患者中，重傷二級、輕傷一級、輕傷二級患者分別為10例、2例及3例，剩余2例患者只對因果關系進行闡述，并未評定損傷程度；八級傷殘、九級傷殘、十級傷殘以及不構成傷殘的患者人數分別為11例、1例、3例及2例。

三、討論

人體腹部的表面積較大，并且主要為軟組織，不具備保護骨性結構的作用，在受到強烈的外力作用下就會導致腹腔內的臟器損傷，再加上特殊的解剖結構使得脾臟損傷發生率大幅度上升，研究資料顯示，脾臟損傷在腹腔臟器損傷中的發生率占到40%以上。在外傷性脾破裂患者的法醫實踐中發現有15%左右的患者會出現遲發性表現。但是由于癥狀發生時間大大晚于外傷發生時間，因此在臨床法醫鑒定中經常就該問題發生糾紛。

脾破裂根據病理解剖可以分為中央型破裂、被膜下破裂以及真性破裂三種類型，一般情況下外傷致脾破裂會有出血等顯著的早期臨床特征，但是也有腹部損傷后48h才出現相關癥狀的患者，這就是遲發性脾破裂，該疾病的潛伏期一般為2d-60d，其中最為常見的為14d，因此大大增加了臨床法醫鑒定工作的難度。法醫在對外傷致遲發性脾破裂患者開展鑒定工作時要注意以下幾個方面：1、明確患者是否存在外傷史；2、充分掌握患者逐漸變化的臨床癥狀；3、對患者進行早期CT、B超等影像學檢查。結合患者的實際病情以及損傷程度來對因果關系進行合理的判斷。本次研究結果顯示：Ⅰ級損傷、Ⅱ級損傷、Ⅲ級損傷、Ⅳ級損傷患者分別為3例、4例、7例及4例；在接受針對性治療后，治愈出院的患者有17例，剩余1位患者死亡，主要是由于多發性臟器功能衰竭導致的，死亡率為5．56%；治愈出院的17例患者中，重傷二級、輕傷一級、輕傷二級患者分別為10例、2例及3例，剩余2例患者只對因果關系進行闡述，并未評定損傷程度；八級傷殘、九級傷殘、十級傷殘以及不構成傷殘的患者人數分別為11例、1例、3例及2例。綜上所述，對外傷致遲發性脾破裂患者進行臨床法醫鑒定工作難度較大，漏診和誤診情況相對較多，最主要的問題就是能否確認遲發性脾破裂與此次外傷的因果關系，因此法醫在臨床鑒定過程中需要結合影像學表現以及患者的臨床癥狀，對再次受傷以及脾臟疾病情況進行明確，從而保證法醫鑒定結果的科學性、準確性以及客觀性。