足弓破壞法醫臨床鑒定的理論與實踐

楊秀喬 徐靜濤

1.廣東清竹司法鑒定所，廣東 中山 528400；

2.南方醫科大學司法鑒定中心，廣東 廣州 510080

《人體損傷致殘程度分級》標準是由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部聯合發布的并自2017年1月1日開始正式施行。該標準針對足弓損傷所涉及的傷殘等級劃分為四個。廣東省司法鑒定協會于2018年12月發布的《＜人體損傷致殘程度分級＞在交通事故傷殘程度評定中的適用指南》，主要針對自2019年1月1日起因交通事故損傷后，需依據《人體損傷致殘程度分級》標準評定傷殘等級進行了細化與補充條款。依據上述兩個標準與足弓傷殘相關的條款，本文旨在對法醫臨床工作中遇到的關于足弓破壞傷殘鑒定常見問題進行了總結及討論。

一、足弓結構及其作用

足弓是足部在腳底處向上凸起的拱形結構，主要由足部各跗骨、跖骨及其相關關節、韌帶及軟組織相連組成。足弓分為內側縱弓、外側縱弓及橫弓［1］。跟骨、距骨、足舟骨、第1-3塊楔骨和第1-3跖骨及籽骨構成內側縱弓，位于足部內側緣。跟骨、骰骨及第4-5跖骨構成外側縱弓，位于足的外側緣。橫弓則由骰骨、第1-3楔骨及跖骨后緣構成［2-3］。內側縱弓最高點為距骨頭，曲度大，弓型較外側縱弓高，由跟舟跖側韌帶、跖腱膜、足底的內在肌、拇長屈肌、趾長屈肌及脛內后肌維持，此弓彈性強，具有緩沖震蕩的作用，是足的動力部分。外側縱弓弓型淺，頂點為骰骨，由腓骨長肌、小趾的肌群、跖前韌帶及跟骰跖側韌帶等組織對外側縱弓結構進行維持。維持身體的直立是外側縱弓功能，其特點為曲度小，缺少彈性但足夠強固，有利于保持穩定。橫弓在足非負重狀態下存在，弓最高點位于中間楔骨［3］。

足弓通過緩沖人體行動時產生的震動及增強其直立行走穩定性，以保護足底的血管、神經及足以上的肢體關節及內臟等器官。

（一）足弓結構角度及測量

足弓結構角度測量方法如下：

內側縱弓角：跟骨最低點與距骨頭最低點連線和距骨頭最低點至第一跖骨遠端最低點連線所交向下的角，正常參考范圍為113°-130°。內側縱弓角用于反映內側縱弓。

外側縱弓角：跟骰關節最低點至第五跖骨遠端最低點連線與跟骨最低點至跟骰關節最低點連線所形成向下的夾角，正常參考范圍為130°-150°。外側縱弓角反映外側縱弓。

前弓角：第一跖?關節最低點至第一跖骨遠端最低點連線與第一跖骨遠端最低點至跟骨最低點連線前端的夾角，正常范圍為＞13°。后弓角：跟骰關節最低點至跟骨最低點連線與第五跖骨頭至跟骨最低點連線后端形成的夾角，正常值應＞16°。前弓角及后弓角均用于反映橫弓結構。

扁平足（平足）指的是正常足弓的缺失，或稱為足弓塌陷。扁平足患者內側縱弓、外側縱弓較正常角度增大，后弓角及前弓角較正常角度減少，而高弓足患者則與扁平足足弓結構及角度恰好相反。

二、法醫臨床學鑒定及檢查方法

（一）足弓損傷基礎

法醫臨床學傷殘評定的前提是傷者具有明確的損傷基礎，鑒定原則是基于傷者損傷治療后果或者結局為依據的。

足部損傷多為直接暴力（如交通事故或重物撞擊）或間接暴力（如高墜傷等）導致，導致足弓結構破壞的損傷基礎須涉及維持足弓靜態功能的器質性損傷，包括骨、關節、韌帶扥等［4］。在進行法醫臨床司法鑒定時，需要全面了解傷情、嚴格審查送檢材料，對被鑒定人進行體格檢查和影像學檢查后，方可做出鑒定結論。針對足部損傷的傷殘評定，鑒定人應首先了解足部損傷的致傷工具、致傷方式等，其次需要結合病歷資料所記載受傷當時的臨床表現、治療經過及影像學檢查動態變化情況，再觀察、測量及比較傷者雙足外觀形態，另外還須了解傷者有無先天性或遺傳性扁平足及有無足部外傷史等情況［5］。

（二）足弓結構的影像學檢查

足損傷致跟、跗、跖骨等足弓結構組成的骨折愈合后，足弓X線測量值異常（不在臨床醫足弓正常參考值范圍以內且與健側存在明顯差異）或/和維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴重損傷（攣縮、毀損、缺失），為《人體損傷致殘程度分級》標準所稱的足弓結構破壞［6］。因此，目前法醫臨床學判斷足弓結構是否破壞主要依靠X線測量法。X線片拍攝采用負重位時水平側位X線攝取法，攝片方法：傷者站立，膝關節應自然伸展，雙足并攏，體重應該平均分配到雙足，X線束水平側向投照，中心線對準外弓頂點［6］。

損傷致足弓結構破壞可表現為損傷后扁平足及損傷后高弓足等。足縱弓塌陷多為足跗骨、足跖骨骨折或相關軟組織損傷所致，表現為以足縱弓角（內側縱弓角、外側縱弓角）X線測量角度值＞臨床正常參考值，足縱弓塌陷多導致損傷后扁平足。而足跗骨、足跖骨及相關軟組織損傷后攣縮致足縱弓上升為損傷后高弓足，X線表現為足縱弓角（內側縱弓角、外側縱弓角）X線測量角度值＜臨床正常參考值。前弓角/后弓角＜正常參考值的限值為足損傷后前/后弓角破壞［5］。

（三）法醫臨床學評定標準

《人體損傷致殘程度分級》將足弓結構破壞分為部分破壞及完全破壞，并劃分為十級、九級、八級和七級傷殘。具體條款分別為：（5.10.6.18）一足足弓結構部分破壞；（5.9.6.14）雙足足弓結構部分破壞；一足足弓結構完全破壞；（5.8.6.12）一足足弓結構完全破壞，另一足足弓結構部分破壞；（5.7.6.6）雙足足弓結構完全破壞。足弓相應結構部分破壞，即指內側縱弓、外側縱弓及橫弓X線測量的內側縱弓角、外側縱弓角和前弓角/后弓角中任一角度不在相應臨床學正常參考值范圍內。足弓結構完全破壞表現為以上三個足弓結構角度均不在各自正常參考值范圍內［7］。

《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/ZJD010306-2014）強調足弓測量須遵循影像學認定原則，即足弓測量及足弓破壞的認定前須行雙側足弓對照攝片。一側足部損傷后，需要與健側比對，同時結合臨床正常參考值以判斷其破壞程度。若雙足均損傷，則須與臨床正常參考值進行比較以判斷雙足足弓破壞程度［8］。

廣東省司法鑒定協會發布的《＜人體損傷致殘程度分級＞在交通事故傷殘程度評定中的適用指南》中對《人體損傷致殘程度分級》標準的傷殘程度評定進行了細化與補充條款。其中，依據條款（3.2.12）“三條以上跖骨骨折存在畸形愈合”同時比照《人體損傷致殘程度分級》（5.10.6.18）“一足足弓結構部分破壞”之規定，傷者若因交通事故致足部損傷，測量足弓弓角未見異常，但遺留三根以上跖骨骨折畸形愈合的情況，可按照該條款評定為十級傷殘。

三、討論

足弓受傷及后遺癥可對傷者生活及身心健康造成很大的影響，部分傷者甚至存在足部損毀嚴重導致無法行走等問題。

法醫臨床學司法鑒定實踐中，先天性扁平足傷者在足部損傷后，雙側足弓結構角度測量值均不在正常參考值范圍內。若一側足弓損傷時，可參照對側（即健側）足弓數據進行判斷足弓破壞程度。雙側足弓損傷時，因傷者先天性扁平足足弓結構角度未知，若參考正常值判斷足弓破壞程度則存在爭議。故本文認為，標準應進一步細化說明先天性扁平足傷者在雙足均受損傷時，在無法獲取其受傷前足弓結構角度的情況下，足弓傷殘等級應如何判斷評定。足弓結構破壞是法醫臨床司法鑒定的難點，足弓損傷致足弓破壞仍需進研究以進一步保障受害方的權益。

廣東省司法鑒定協會發布的《＜人體損傷致殘程度分級＞在交通事故傷殘程度評定中的適用指南》中對《人體損傷致殘程度分級》標準的傷殘程度評定進行了細化與補充條款。其中，按照條款（3.2.12）“三條以上跖骨骨折存在畸形愈合”比照《人體損傷致殘程度分級》（5.10.6.18）“一足足弓結構部分破壞”之規定，傷者若因交通事故致足部損傷，測量足弓結構弓角未見異常，但遺留三根以上跖骨骨折畸形愈合的情況，可按照該條款評定為十級傷殘。

該指南參考比照《人體損傷致殘程度分級》標準條款并進行了細化及補充，使得足弓損傷的傷殘程度評定不再單一通過足弓結構角度進行判斷，更重視傷者致足弓損傷的病理基礎，具有一定的可操作性，對各地法醫臨床學關于足部損傷的進行傷殘鑒定也具有一定的參考意義。

傷殘標準條款的規定，對司法鑒定結果的評定起著指引性及決定性作用。我國現行有效的人體損傷致殘程度標準較多，《人體損傷致殘程度分級》標準的頒布切實提高了司法鑒定科學化和規范化水平，但部分標準條款的鑒定要點和難點闡述得較為籠統，仍需要進一步的修改完善。