車險非醫保用藥條款解讀

山東自勝律師事務所，山東 菏澤 274000

一、非醫保用藥不賠是交通事故訴訟案件量居高不下的主要原因

根據中國裁判文書網公布的判決數量，2018年機動車交通事故責任糾紛案件量為82 萬件，2019 年已公布判決為52 萬件；加上在一審、二審中調解、和解的案件與未公開案件目前交通事故類案件數量驚人。

機動車交通事故訴訟案件絕大多數伴隨著人身損害賠償，在目前機動車強制責任險及商業三者險高度普及的情況下，保險理賠不能滿足事故中受傷人員的索賠要求成為訴訟的高發原因。而保險公司在理賠、調解時往往要求扣除非醫保用藥，致使交通事故受傷人員實際損失無法彌補，而駕駛人則認為自己已經投保了足額保險不必再承擔額外費用，由此成訴的屬交通事故訴訟案件泛濫的主要原因之一。

因此，從學理、法理上找到解決路徑，并將非醫保用藥是否應屬保險人賠付范圍在學界與實務中達成共識，是從根本上減少交通事故成訴的重要工作之一。本文從國家醫保制度出發，從保險公司條文本意出發，以期為在類似訴訟解決中提供新的裁判思路，同時更期待保險界與司法界修正現有的非醫保用藥不賠條款。

二、當前針對非醫保用藥不賠的主要觀點

目前司法實務、學界對等非醫保用藥的態度主要分以下三種，一是完全不支持非醫保用藥；二是認為非醫保用藥屬合同約定，只要保險人對投保人盡到了提示與說明義務均應遵守合同條款；二是認為應嚴格限制非醫保用藥意思自治的使用。［1］

（一）非醫保用藥不賠屬無效條款

該種觀點的理由是醫生在搶救傷員時，生命健康權應放在首位，如果限制非醫保用藥將會給醫療行為帶來顧慮，有可能貽誤傷情治療，造成損失擴大，不但不利于傷者的生命權、健康權保護，也將因此加重保險公司其他項目的賠償支出。另外，“交強險”和“商業三者險”創設的目的是國家為了分散損害、妥善處理糾紛、使受害人及時獲得賠償的一種公益性救濟手段，如果將非醫療保險用藥排除在保險賠償范圍之外，讓投保人和受害人承擔風險，顯然違背了立法的初衷。

非醫保用藥不賠的格式條款，免除了保險人的主要義務、排除了被保險人的主要權利，屬于《保險法》第十九條規定的免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，或者排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的無效條款。

（二）非醫保用藥不賠只要盡到必要提示與說明即為有效條款

認為保險合同也是當事人之間意思自治訂立的，只要保險公司對條款上的非醫保用藥進行的提示與明確說明，應當尊重雙方意思自治，判定該條款有效；另外，非醫保用藥不賠并不代表受傷人員的相關權益得不到保障，還可以向實際侵權人主張；保險公司依照合同約定在賠付時扣除非醫保用藥，也在一定程度上避免交通事故傷員“過度治療”，促使醫院合理救治避免濫用非醫保用藥的情況。［2］

（三）應嚴格限制非醫保用藥不賠的條款效力

承認非醫保用藥不賠屬于意思自治的結果，該條款的生效需要保險公司依法履行嚴格的提示與明確說明義務。除對條款進行加粗外，保險人還應向投保人履行說明非醫保用藥不賠的含義，解釋非醫保用藥的范圍有哪些，國家基本用藥目錄是如何規定的等等相關明確說明義務。該觀點認為普通投保人不可能知曉國家基本醫療制度，即使知曉對哪些是非醫保用藥也不會明確知曉，需要保險人對上述內容進行提示與明確說明。照該種觀點，當前保險公司很少能做到對非醫保用藥進行明確說明的，因此大部分屬《保險法》第17條規定的無效約定。

另外，要求在扣除非醫保用藥的同時，應當按照醫保范圍內的同類用藥標準予以賠付，即需要由保險公司舉證“替代用藥”，以替代用藥的價格確定賠償責任數額。［3］

三、非醫保用藥不賠的本意解釋與法律環境解釋

（一）保險合同條款用語分析

通過分析，我們可以看出實務界與學界均是通過法理、學理對非醫保用藥應不應該計算在保險賠付之內進行的分析。但是，作為合同解釋首先應遵從的文意解釋方法很少使用。目前各保險公司適用的《中國保險行業協會機動車綜合商業保險示范條款》第36 條第1 款規定：“保險人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險的同類醫療費用標準核定醫療費用的賠償金額?！蔽覀儾环翉奈囊馍蠈一踞t療保險這一概念進行解讀。

（二）基本醫療保險在我國醫保制度下的含義

我們國家的醫療保險制度目前包括了城鄉居民醫療保險（原農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險合并），職工基本醫療保險（即職工“五險一金”中的醫療保險）、公職人員醫療保險（現并軌于職工醫療保險，并軌前被稱作公費醫療，并軌前退休的公職人員繼續享受公費醫療）；除此之外，近年來我國還發展了居民大病醫保、居民意外保險、職工大病保險等多種基本醫療制度。“五險一金”中的工傷保險，對因公受傷的職工也會存在醫療費用賠付。上述醫保制度共同構成了我國的“基本醫療保險制度”，但各標準之間在報銷比例、報銷范圍上都不相同。那么保險公司在審核時應依據何種制度，何種標準，保險合同中并沒有約定。

我國基本醫療目錄各個省份都有所區別，比如前段時間一部叫作《我不是藥神》的電影，原型就是根據一種特效藥“格列寧”在我國走私進口的故事改編的，現實中的格列寧事件經媒體大面積報道后部分省份已將格列寧列入基本醫療保險藥品目錄，但不可否認的是絕大部分還沒有將該特效藥列入基本藥品目錄。

除了藥品目錄不同外，各省市的報銷比例也不盡一致，相同的一種藥品可能在山西、河南等中部省份居民醫保報銷比例是50%，職工醫保可能報銷70%；但在北京、上海等發達省市報銷比例可能會上調到80%與90%。是否納入基本醫療保險藥品目錄、以及對甲、乙、丙三類用藥的報銷比例取決于省、市當地醫保資金是否充足、財政補給是否到位，所謂的“國家基本醫療保險概念”是一套國家制度，需要因地制宜落地后方可量化為賠付比例。

（三）非醫保用藥標準的不確定性

保險公司在訴訟中舉證非醫保用藥的范圍，與可選擇替代用藥的價格等，一般會在訴訟中申請非醫保用藥鑒定。

結合以我國現有醫保制度，現實中由于各醫保種類標準的多樣性、醫保制度的地區差異性，非醫保用藥是無法根據“國家基本醫療保險的同類醫療費用標準”進行鑒定的。根據司法部《鑒定程序通則》第23 條，鑒定機構鑒定的標準從高到低有國家標準、行業標準和技術規范、該專業領域多數專家認可的技術方法三種依據，目前我國并沒有針對交通事故用藥鑒定的相關技術規范與行業規范。根據目前“法醫臨床鑒定”的鑒定范圍，也不包括“非醫保用藥鑒定”或相近鑒定。從技術上說，保險公司或鑒定機構不可能做出一份沒有相關標準的鑒定結果。

四、對非醫保用藥不賠的條款解釋

結合我國社會保險與醫療保險制度，保險條款中關于非醫保用藥不賠的約定，應當認定為約定不明，對約定不明的事項保險公司無權扣除所謂的“非醫保用藥”。另外，即使保險公司按比例較高的公費醫療或職工醫療核定非醫保用藥，也還是存在地區差異。

與醫保比例的地區差異不同，交強險費率全國一致；商業險費率的差異性也不大，也沒有精算相關證據證明保險公司系依據各地醫保制度差異化了機動車商業三者險費率。車輛本身具有流動性，在山東投保的車輛在上海發生事故按何地藥品目錄進行賠付也是保險公司在扣除非醫保用藥時所不能解決的矛盾。

綜合以上幾點，暫時不必從法理論述生命健康權的重要性，也暫無必要考慮保險公司是否對非醫保用藥盡到了提示與明確說明義務；因為該條款本身就是存在缺陷的，無法適用于案件賠款計算之中，該條款自然對投保人不具有約束力，法院對該條款不予采信符合合同法與保險法相關法律規定。

五、相關建議

非醫保用藥約定無效并不代表保險公司應該認可所有醫療費用，比如與事故所致傷情無關用藥、過度醫療致使醫療費增加的部分，保險公司依據侵權責任法上的損害事實與損害結果間的因關系原理及相關規定，完全可以扣除。建議保險公司在現有條款不變的情況下，將重點放在過度醫療、以傷養病等保險欺詐行為上來。而不要過度強調扣除非醫保用藥，以損害投保人、被保險人、交通事故受害人的正當權益。