不典型肺結核32例CT誤診分析

韓金花，于淼淼，陳 雷，劉加洪

肺結核是由結核分枝桿菌在肺組織、氣管、支氣管和胸膜引起的一種慢性傳染性結核病變，是一種特殊類型的炎癥。肺結核好發(fā)于上葉尖段、后段以及下葉后段，典型肺結核起病緩慢，伴有午后低熱、盜汗、消瘦和乏力等典型癥狀；影像學特征“三多”即多灶性、多態(tài)性、多鈣化，“三少”，即少腫塊、少堆聚、少增強。如若肺結核未得到及時、有效治療，可能會嚴重損傷呼吸系統(tǒng)，降低患者生活質(zhì)量，甚至可危及生命。隨著現(xiàn)今生活環(huán)境的改變、人們生活方式及生活習慣的亞健康化，使得肺結核的發(fā)病率也在逐漸上升[1]。以往對典型肺結核已經(jīng)有了一定認識，而由于近年來抗生素使用不規(guī)范和免疫系統(tǒng)損害患者數(shù)量增多等因素的影響，使得肺結核不典型化，故我們對肺結核的了解不應僅局限于典型肺結核征象。不典型肺結核是指肺結核患者臨床癥狀不典型、影像學檢查特征性表現(xiàn)不明顯或?qū)嶒炇覚z查暫時找不到抗酸桿菌[2]，其中影像學上主要表現(xiàn)為結節(jié)腫塊型、肺葉或肺段實變型、空洞型和粟粒結節(jié)型。2017年3月—2020年3月青島大學附屬中心醫(yī)院共診治肺結核853例，其中32例初診時CT曾誤診，誤診率為3.75%。本文對初診時CT曾誤診的32例不典型肺結核的臨床及影像學資料進行回顧分析，旨在通過分析不典型肺結核的影像學表現(xiàn)及其誤診原因，提高對不典型肺結核的認識及診斷的準確性，并提出一些防范誤診的對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組32例，男19例，女13例；年齡30～80歲。病程3周～5年。18例出現(xiàn)低熱(37.5～38.0℃)，11例出現(xiàn)咳嗽，8例出現(xiàn)盜汗，7例感到胸痛，6例有胸悶和氣促表現(xiàn)，6例有咯血癥狀(1例大量咯血，為鮮紅色血，咯血量達500 ml；2例為中等量咯血，先為鮮紅色血，后期為暗紅色血痰，血量100～200 ml；3例為少量咯血，主要是暗紅色血痰，咯血量少于100 ml，甚至不多于50 ml)，2例伴有呼吸困難；8例無臨床癥狀為體檢發(fā)現(xiàn)。32例中6例有高血壓病病史，5例有慢性支氣管炎病史,4例有糖尿病病史，1例有胃癌病史。32例均進行胸部CT檢查，且臨床及影像學資料保存完整。肺結核診斷參照由國家衛(wèi)健委發(fā)布的“中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結核診斷”[3]中的肺結核診斷標準。

1.2檢查方法 32例均行胸部CT檢查，采用Philips 16層螺旋CT，相應的參數(shù)為管電壓120 kV，管電流300～400 mAs，掃描圖像層厚和層間距均為5.0 mm。18例完成胸部增強CT檢查，所用增強對比劑為碘海醇，對比劑經(jīng)由高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注入體內(nèi)，速率2.5～3.0 ml/s，計時30 s后掃描動脈期圖像，60 s后掃描靜脈期圖像。所有CT圖像均由2或3名經(jīng)驗豐富的影像學診斷醫(yī)師進行閱片、診斷。

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2 結果

2.1分型及分布 32例不典型肺結核中結節(jié)腫塊型肺結核18例(56.25%)、肺葉或肺段實變型肺結核10例(31.25%)、空洞型肺結核3例(9.38%)、粟粒結節(jié)型肺結核1例(3.13%)。18例結節(jié)腫塊型肺結核中，10例病灶位于右肺，分別為右肺上葉舌段4例，右肺上葉后段和右肺下葉基底段各3例；8例病灶位于左肺，分別為左肺上葉舌段5例和左肺下葉基底段3例。10例肺葉或肺段實變型肺結核中，6例病灶位于右肺，分別為右肺上葉前段4例，右肺中葉2例；4例病灶位于左肺，其中左肺上葉前段和左肺上葉舌段各2例。3例空洞型肺結核中，2例病灶位于右肺，其中右肺下葉基底段和右肺上葉前段各1例；1例病灶位于左肺上葉前段。1例粟粒結節(jié)型肺結核表現(xiàn)為肺野內(nèi)散在、多發(fā)、大小不一的小結節(jié)影，多分散在雙肺下葉。

2.2影像學表現(xiàn)

2.2.1結節(jié)腫塊型肺結核的影像學表現(xiàn)：結節(jié)腫塊型肺結核18例CT檢查雙肺內(nèi)示單一或多發(fā)腫塊或結節(jié)影，病灶截面范圍10 mm×11 mm～46 mm×55 mm。11例病灶邊緣光滑，8例病灶邊緣模糊，8例病灶可見粗長毛刺，7例病灶可見淺分葉，5例病灶呈不規(guī)則形，2例病灶內(nèi)見鈣化點，2例可在縱隔區(qū)見數(shù)枚增大淋巴結影。5例位于雙肺周邊近胸膜處的病灶，與胸膜關系密切并與胸膜寬基底相連。7例增強后病灶呈不均勻強化或環(huán)形強化。

本組初診胸部CT檢查17例誤診為肺癌，包括14例結節(jié)腫塊型肺結核和3例空洞型肺結核。1例CT檢查示病灶位于左肺上葉，結節(jié)呈不規(guī)則形，邊緣不清，并見毛刺，鄰近胸膜可見牽拉，增強后腫塊呈中度強化，見圖1a，由于患者為高齡男性，且腫塊發(fā)生位置與影像表現(xiàn)均不典型，診斷周圍型肺癌不除外，后經(jīng)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查證實為肺結核。分析不典型肺結核誤診為肺癌的原因與患者高齡及CT檢查結節(jié)形態(tài)、強化特點有關，且多數(shù)結核以壞死為主，呈包膜型強化特點，但當結核為以增生為主的肉芽腫性病變時，可以為中度以上強化，故此型易誤診為肺癌。另外，周圍型肺癌CT檢查多為短細毛刺，可見血管集束征及空泡征，故此型病灶無環(huán)形強化時應結合其他征象綜合分析。本組1例空洞型肺結核因CT檢查空洞壁稍厚，空洞內(nèi)壁欠光滑，并見壁結節(jié)，見圖1b和1c，診斷首先考慮為肺癌，行手術切除后病理檢查證實為肺結核。雖然，空洞壁結節(jié)為癌性空洞的特點之一，但結核發(fā)生液化后，干酪樣組織也可在空洞壁上形成結節(jié)，故不典型空洞型肺結核也易與肺癌混淆誤診。CT檢查肺結核病灶的環(huán)形強化及病灶周圍的小衛(wèi)星灶，有助于肺結核與肺癌的鑒別，當肺結核CT征象與肺癌CT征象重疊，不易做出明確診斷時，可通過CT引導下經(jīng)皮穿刺活組織病理檢查進一步診斷[11-12]。

3) 相機采用CMOS工業(yè)相機,該相機支持UVC協(xié)議，所以在編譯嵌入式linux內(nèi)核時需添加對UVC相機的支持。具體步驟：make menuconfig ARCH=arm CROSS_COMPILE=arm-linux- / Device Drivers / Multimedia support / Video capture adapters / V4L USB devices / USB Video Class(UVC)、UVC input events devices support。

改革開放政策實施以來，我國經(jīng)濟水平不斷發(fā)展，社會建設進入新的高度，人民生活質(zhì)量水平顯著提高，與經(jīng)濟發(fā)展并肩而來的就是環(huán)境問題。近年來我國的環(huán)境受到嚴重破壞，形勢不容樂觀。環(huán)境是人們賴以生存的居所，平衡被打破就會產(chǎn)生自然災害并對人民造成傷害，因此，有必要從人們的意識層面開始努力，使更多的人意識到保護環(huán)境的重要性。環(huán)境監(jiān)測是一種時刻測量環(huán)境各種數(shù)據(jù)的手段，能夠根據(jù)提供的數(shù)據(jù)實施合理的保護措施，從而有效保護環(huán)境。本文對環(huán)境監(jiān)測這種手段做了定義上的概述，并分析了它在環(huán)境保護中的作用以及應用。

3.1.2誤診為肺炎：臨床上多將肺葉或肺段實變型肺結核誤診為肺炎。肺炎的CT表現(xiàn)多樣，可為大小不等的片狀、結節(jié)狀模糊影，或呈局限性或彌漫性磨玻璃影、肺葉實變影[12]。

2.3誤診情況 本組初診胸部CT檢查誤診為肺癌17例，肺炎11例，錯構瘤3例，轉移瘤1例。誤診時間1周～6個月。

2.4確診及治療 本組32例中15例經(jīng)術后病理檢查確診為肺結核，其中12例結節(jié)腫塊型肺結核中行肺楔形切除術6例，肺段切除術5例，肺葉切除追加胸廓改形術1例；3例空洞型肺結核采取肺段切除術。14例在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查確診肺結核。3例經(jīng)痰液檢查確診肺結核，其中2例痰液檢查結果為抗酸桿菌陽性2次，1例痰液檢查結果為抗酸桿菌陽性和結核分枝桿菌陽性各1次。32例均采取抗結核治療，方案選擇：2HRZE/4HR(初治結核分枝桿菌陽性，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇強化2個月，異煙肼、利福平鞏固4個月)、2HRE/4HR(初治結核分枝桿菌陰性，異煙肼、利福平、乙胺丁醇強化2個月，異煙肼、利福平鞏固4個月)[4-5]。對有咯血和咳嗽患者行對癥治療，囑其絕對鎮(zhèn)靜休息、止血、止咳。32例治療結束后隨訪3個月～3年，痰液檢查結核分枝桿菌均轉陰，且臨床癥狀明顯減輕或消失。

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3 討論

本組初診胸部CT檢查11例誤診為肺炎，包括1例結節(jié)腫塊型肺結核和10例肺葉或肺段實變型肺結核。1例結節(jié)腫塊型肺結核位于右肺中葉，病灶與胸膜呈寬基底相連，邊緣模糊，強化明顯，內(nèi)見小低密度影，見圖1d，因為患者反復咳嗽，腫瘤標志物均正常，考慮為球形肺炎，經(jīng)抗感染治療后復查病灶無明顯好轉，經(jīng)痰液檢查結核分枝桿菌陽性診斷為肺結核。1例肺葉實變型肺結核誤診為大葉性肺炎，發(fā)病年齡75歲，有發(fā)熱，CT表現(xiàn)為右肺上葉大片實變，且密度不均，見圖1e，診斷優(yōu)先考慮為大葉性肺炎，后經(jīng)痰液檢查確診為肺結核。上述2例CT檢查誤診原因是把實變影內(nèi)的小低密度影誤認為炎性滲出的不均勻所導致，而實際上是干酪性壞死形成的。若實變型肺結核與肺炎無法做出明確的鑒別時，可結合抗感染治療后病變無好轉或診斷性抗結核治療后病變好轉進行綜合考慮。

唯物矛盾觀的生成與運行是一個不斷解構、建構和重構的過程。筆者根據(jù)矛盾觀出場的邏輯演化進程，把唯物矛盾觀的出場過程分為四個階段，這四個階段也可以看作為一段樂曲的四個樂章。

3.1不典型肺結核誤診原因分析

3.1.1誤診為肺癌：肺癌多發(fā)于高齡人群，腫塊形態(tài)多樣，邊緣欠清。CT檢查,中央型肺癌，病灶位于肺門區(qū)，形態(tài)可為類圓形或不規(guī)則形，內(nèi)可見支氣管截斷等征象；周圍型肺癌病灶可見邊緣毛刺征、血管集束征及空泡征等。上述肺癌的CT征象均可出現(xiàn)于不典型肺結核中，繼而會將肺結核誤診為肺癌[8-10]。

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2.2.2肺葉或肺段實變型肺結核的影像學表現(xiàn)：肺葉或肺段實變型肺結核10例CT檢查示肺葉或肺段萎縮并見片狀實變影，內(nèi)可見支氣管含氣征，部分可見小空洞及小結節(jié)灶，其中2例合并有雙側胸腔積液。

2.2.4粟粒結節(jié)型肺結核的影像學表現(xiàn)：粟粒結節(jié)型肺結核1例CT檢查示雙肺彌漫多發(fā)小結節(jié)影，結節(jié)大小不等，結節(jié)大多邊緣光滑，以雙肺下葉分布居多。

肺結核是一種發(fā)生于肺組織、氣管、支氣管及胸膜的結核病變。典型肺結核的CT特點為多灶性、多態(tài)性以及多鈣化性，最基本的特點為好發(fā)于上葉的尖后段和下葉的背段[6-7]。臨床將發(fā)病年齡、癥狀、好發(fā)部位及影像學表現(xiàn)等不符合常規(guī)所認識的肺結核，但根本病理為結核的這一類肺結核稱之為不典型肺結核。通過對病變影像學表現(xiàn)更為細節(jié)性的掌握，幫助鑒別，可減少不典型肺結核的誤診，這是我們需要不斷積累學習及探討的課題之一。

3.1.3誤診為錯構瘤：肺錯構瘤是常見的肺內(nèi)良性腫瘤，好發(fā)于成年男性，常發(fā)生于肺周邊近胸膜處或肺葉間隙，CT檢查多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結節(jié)，大小可差異較大，形態(tài)多數(shù)為球形和類圓形，邊緣光滑清晰，密度不均，易發(fā)生脂肪變性或鈣化[13-15]。

2.2.3空洞型肺結核的影像學表現(xiàn)：空洞型肺結核3例CT檢查示肺內(nèi)空洞結節(jié)影，空洞壁薄厚不均，厚度范圍2～10 mm，內(nèi)壁可不光整，外壁毛糙。

本組初診胸部CT檢查3例誤診為錯構瘤，其中1例男性，55歲，無明顯臨床癥狀，體檢CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉一類圓形結節(jié)，直徑13 mm，邊緣光滑、清晰，病灶密度不均，內(nèi)可見鈣化點，見圖1f、1g，初診首先考慮肺錯構瘤，后經(jīng)術后病理檢查證實為肺結核。分析不典型肺結核CT檢查誤診為錯構瘤的原因主要是病灶周圍的小點狀鈣化未引起足夠的重視，這些小點狀鈣化實際上屬于病灶周圍的衛(wèi)星灶。CT檢查周圍衛(wèi)星灶對此類型肺結核與錯構瘤的診斷與鑒別診斷意義較大。

3.1.4誤診為轉移瘤：肺內(nèi)轉移瘤的CT表現(xiàn)特點為單或雙肺內(nèi)散在分布大小不一的結節(jié)影，密度均勻，以雙肺中下野多見。若原發(fā)腫瘤為血供豐富的腫瘤，可發(fā)生肺內(nèi)粟粒樣轉移[16-17]。

本組初診胸部CT檢查僅1例誤診為雙肺轉移瘤，為高齡男性，且存在腫瘤病史，CT檢查表現(xiàn)為雙肺內(nèi)散在結節(jié)影，邊緣較清，見圖1h，結合腫瘤病史首先考慮轉移瘤可能，后因患者咯血，行痰液檢查確診為粟粒結節(jié)型肺結核。分析CT檢查不典型肺結核誤診為轉移瘤的原因為患者因高齡及腫瘤治療等因素，存在機體免疫力降低的現(xiàn)象，易感染結核，需要注意判斷。

3.2防范不典型肺結核誤診措施 臨床上對不能明確診斷的類似本文患者，應囑短期復查，隨訪觀察病情變化，如有必要可行纖維支氣管鏡檢查進一步確診；對CT表現(xiàn)為孤立性結節(jié)、球形病灶且無法確診者，應積極建議行CT引導下肺穿刺，以活組織病理檢查結果作為診斷依據(jù)[18]；對住院類似本文患者，可積極詢問患者病史，并結合其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，進行綜合診斷分析；對門診收治類似本文患者，應認真病史采集，以幫助診斷。

為方便影響因子的確定，首先對每個任務所在的經(jīng)緯度坐標進行位置數(shù)據(jù)網(wǎng)格化處理，均分為2500個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格對應實際面積為:

另外，為降低不典型肺結核的誤診率，還需要臨床醫(yī)生對肺結核CT征象有一定認識，在圖像觀察過程中，要注重病灶的細節(jié)特征表現(xiàn)，還需與患者年齡及發(fā)病原因等相結合，雖然肺結核與一些肺部疾病的CT表現(xiàn)相似，容易混淆，但仍然可以從中找到一些蛛絲馬跡,如肺結核病灶周圍多數(shù)有衛(wèi)星灶、病灶分葉淺、空洞壁厚薄較均及無壁結節(jié)等[6]。除此之外，若不典型肺結核與肺炎鑒別難度大時，可進行診斷性抗結核治療并隨訪觀察，若抗結核治療后病灶吸收，則支持肺結核診斷。

綜上所述，當肺結核CT表現(xiàn)與肺癌等疾病CT表現(xiàn)重疊度較高時，單純依靠特征性表現(xiàn)進行診斷容易造成誤診。為降低不典型肺結核誤診率，臨床需仔細鑒別其臨床及影像學特征，并結合實驗室或肺穿刺活組織病理檢查等手段，進一步明確診斷。

圖1 初診CT誤診的不典型肺結核CT檢查結果