道德創(chuàng)傷的中醫(yī)辨證*

趙若琳，楊 放，常運立

(海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院，上海 200433，1954875843@qq.com)

道德創(chuàng)傷(Moral Injury，MI)是一種新的創(chuàng)傷范式，在戰(zhàn)爭、突發(fā)自然災害和社會公共事件等高危應激情境下，出現的反道德事件、行為對個人道德良知造成的創(chuàng)傷，即“犯下未能預防或見證了違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為”，導致自我道德矩陣的傾斜或顛覆，并產生持久的心理、生理病癥和社會適應性障礙[1]。近年來研究表明，MI的發(fā)病已由軍事實踐領域拓展到醫(yī)療、教育、救災、平暴等多種高危職業(yè)實踐之中[2-6]。受創(chuàng)者以內疚、羞愧、憤怒、抑郁、焦慮為核心癥狀，并產生意義喪失、信任喪失、不能寬恕等適應性障礙，甚至出現反社會和自我毀滅行為等衍生癥狀[7-8]。

道德創(chuàng)傷不同于臨床病理創(chuàng)傷，它涉及道德科學、社會學、心理學和臨床醫(yī)學，是一個多學科的概念，各領域的專家結合自己的專業(yè)與研究從心理學、社會學等角度提出了多種道德創(chuàng)傷的認識[9-11]。本文試從中醫(yī)情志病的角度來探討和認識MI。中醫(yī)情志是指喜、怒、憂、思、悲、驚、恐等人的七種情緒。中醫(yī)情志病是由于七情刺激過于強烈或過于持久，超過了人體調節(jié)的范圍，導致神氣失常，臟腑、氣血功能紊亂引起的以異常情志反應為臨床表現的疾病[12]。情刺激是情志病癥的主要原因或誘因，發(fā)病后有明顯的情志癥狀[13]。MI是患者突然遭受創(chuàng)傷性事件時，由于悲、憂、思、怒導致的機體生理、心理功能失調，屬于中醫(yī)情志疾病范疇。本文從MI作為情志病的中醫(yī)定義、類證鑒別、病因與病機、預防與治療來闡釋中醫(yī)對道德創(chuàng)傷的認識。

1 道德創(chuàng)傷是一種情志病

1.1 道德創(chuàng)傷是一種基于悲、憂、思、怒的情志病

中醫(yī)認為人通過正常的情緒、情感的宣泄對身體是有益的，但七情過激或過度則對人體健康造成傷害。正如《養(yǎng)性延命錄》所說，“喜怒無常，過之為害。”這里的“喜怒”泛指七情。南宋醫(yī)家陳無擇在《三因極一病證方論》認為情志與氣候、生物等是同等重要的致病因素。中醫(yī)情志病的病名首見于明代醫(yī)家張介賓的《類經》，其指發(fā)病與情志刺激有關，具有情志異常表現的病癥。現代中醫(yī)情志病分為三種類型：①由于外界情志刺激而直接引發(fā)的精神病證，如郁證、癲證、狂證等；②因情志刺激而間接誘發(fā)的身心病證，如胸痹、真心痛、眩暈等；③非情志引起但具有情志異常表現，并且其病情也隨其情緒的變化而變化，如消渴、惡性腫瘤、慢性肝膽疾病等。MI是外在道德事件和現象對個體內在道德價值體系造成的顛覆和沖擊，造成道德情感崩潰，產生內疚、羞愧、憤怒、厭惡、意義的喪失、信任的喪失或自我譴責等情緒，并且這些情緒的過度又產生了相應病證等。因此，MI乃遭受潛在的情志刺激后而間接產生的一種情志病，且屬于第二種類型。這些情緒可以歸結于七情中的悲、憂、思、怒。如，內疚、羞愧和自責，都是對道德創(chuàng)傷事件的反復思考、憂思過度；憤怒、厭惡是對道德創(chuàng)傷事件的怒，可表現為憤怒和郁怒；意義的喪失、信任的缺失難免會陷入悲憂、郁悶的情緒中。這些不良情緒最終會造成MI患者產生抑郁、焦躁、失眠、精神障礙、麻木冷漠、自殺等癥狀，這些癥狀又可歸于中醫(yī)學“郁病”“驚悸”和“癲病”的范疇[14]。

1.2 MI與PTSD的類證鑒別

MI通常與創(chuàng)傷后應激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)共同發(fā)生或伴隨發(fā)生[15]，但作為創(chuàng)傷暴露的一個單獨方面，有別于PTSD[16]。PTSD是一種暴露于創(chuàng)傷性事件后產生的應激障礙，患者主要表現為對創(chuàng)傷事件的闖入性記憶為特征的病理性重現、對創(chuàng)傷相關線索的回避、持續(xù)性的高喚醒，以及對創(chuàng)傷經歷的選擇性遺忘和情感麻木的典型癥狀[17]。PTSD為情志異常，亦屬于中醫(yī)的情志病。近代中醫(yī)對于 PTSD 的研究頗多，認為PTSD 發(fā)生于嚴重的創(chuàng)傷性事件后，情志刺激“驚”“恐”，是其發(fā)病主要原因[18-19]。驚恐傷腎，腦神失調，肝失疏泄，為情志疾病的主要發(fā)病機制[20]。PTSD 其病位在心、肝、腎，一般分為肝郁不舒、腎陽不足、痰氣互結等證型[21-22]。兩者都屬于中醫(yī)情志病，都來源于創(chuàng)傷性事件，因此需要鑒別診斷，總結見表1。

表1 MI與PTSD的病癥鑒別[23-26]

續(xù)表

2 道德創(chuàng)傷的病因與病機

2.1 MI的病因

MI的主要誘因是情志失調。MI的情志刺激常產生于軍事活動實踐領域(如越南戰(zhàn)爭、伊拉克戰(zhàn)爭)、突發(fā)災難事件(爆炸、洪災、火災、地震等)、社會公共事件(假疫苗事件、疫情中的道德傷害事件等)、高危職業(yè)活動(消防員、急救人員、警察、醫(yī)生等)中的過失行為，或者一切參與、未能阻止、殘忍目睹和聞聽違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為[1-6]。MI尤以悲、憂、思、怒致病。惱怒傷肝，肝失條達，氣失疏泄，而致肝氣郁結；憂思過度或謀慮不遂，久郁傷脾，脾失健運；悲憂傷肺，肺氣虛弱，易于悲傷，抗病力減弱。

此外，MI的誘發(fā)可能與體質因素有關。肝氣旺或素體虛弱的人更易MI發(fā)病，或者MI的伴隨癥狀更加明顯。例如，素體肝旺復加情志刺激，容易導致肝郁抑脾，后而飲食漸減，生化乏源，日久氣血不足，出現心脾失養(yǎng)；或素體虛弱郁火暗耗營血，陰虛火旺，容易導致心病及腎，而至心腎陰虛，這些體質類型又反過來容易產生悲、憂、思、怒的情緒波動。

2.2 MI的病機

《素問·舉痛論》提出“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”情緒太過可影響氣機，導致人體氣機紊亂。人體情緒反應的產生是以臟腑精氣為物質基礎的外化，《靈樞·百病始生》所言“喜怒不節(jié)則傷藏，藏傷則病起于陰也”，其言情志過激亦必然損傷臟腑，并且“病起于陰”為七情內傷，比“病起于陽”的外感病更難治療。《素問·陰陽應象大論》進一步總結出情志太過傷及的相應臟腑：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”。因此，MI作為一種情志病，必然會影響氣機，造成氣機逆亂、氣血失調，從而影響相應臟腑。MI的中醫(yī)病機乃遭受潛在的情志刺激后，因悲、憂、思、怒過度，導致肝失疏泄，脾失健運，肺失宣降，心神失養(yǎng)，臟腑氣血陰陽失調而成。病位在肝和心，與肺、脾、腎有關。MI的主要癥狀和伴隨癥狀大都是由于情志影響氣機、損傷臟腑所致。

MI患者內疚、羞愧和自責而產生的思慮過度導致氣滯與氣結，多影響脾的運化功能，導致脾胃呆滯，運化失常，消化吸收功能障礙，從而出現脘腹脹滿、食欲不振、頭暈目眩等癥[27]。《靈樞·本神》曰：“思出于心而脾應之”。思也屬心主導下的精神活動的一部分，因此往往與心并提，如,“思則心有所存”(《素問·舉痛論》)“心怵惕思慮則傷神”(《靈樞·本神》)“憂思傷心”(《靈樞·百病始生》)。因此，MI 患者思慮過度，情志過極，損傷心神導致心失所養(yǎng)，心神失守，產生心悸、心煩、失眠；思慮太過，所思不遂，心血暗耗，脾氣受損，氣血生化不足，氣血虛弱，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，故致抑郁。

MI 患者意義的喪失、信任的缺失產生的悲痛情緒傷及肺氣，如,《素問·舉痛論》中“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。”所言，表現為意志消沉、精神不振、胸悶氣短、乏力懶言等癥。MI患者肺氣虛弱時，機體對外來的非良性刺激的耐受性就會下降，產生莫名的悲觀失望、情緒不振，甚至會導致意志消沉或自殺[27]。

MI 患者憤怒、厭惡而產生的怒氣導致肝失疏泄、情志失常，表現為情緒不穩(wěn)，心煩易怒。如，《素問·舉痛論》中“怒則氣逆，甚則嘔血，飧泄，故氣上矣。”提到大怒可以使人氣上逆，甚至會嘔血、泄瀉。此外，“肝藏血，血舍魂”(《靈樞·本神》)，若郁怒傷肝，肝血不足，心血虧損，則魂不守舍，則可見驚駭多夢、臥寐不安、夢游、夢囈等夜臥不安的現象。

數情交織多傷及心肝脾，MI往往是由多種情緒失調引起的，如，憂思傷肺，又可傷心脾；郁怒傷肝，也可傷心脾[27]。MI久病傷腎，腎為肝之母，腎陽不足，不能鼓動肝氣升發(fā)，肝疏泄失司，而致氣機郁結，加重情志抑郁，誘發(fā)諸癥更加顯著。腎陽虧虛不能蒸騰腎水上制心火，導致心腎不交、心神不寧；同時肝氣升發(fā)疏泄不暢，致肝氣郁結或久郁不解形成郁證[28]。

3 道德創(chuàng)傷的預防與治療

3.1 “正氣內存，邪不可干”提高道德韌性

情志病的發(fā)生和程度除與外界情志刺激的強度、方式等有關外，還與自體身心的防御、調節(jié)和適應能力具有密切關系[27]。《素問·宣明五氣篇》就提出情志病的易感性與臟腑盛衰、氣血虛實關系密切，臟腑氣血虛弱易感情志病。情志病的產生與臟腑自身“正氣”強弱有密切關系，這也是中醫(yī)強調的“正氣內存，邪不可干。”“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱”(《雜病源流犀燭·諸郁源流》)，其言郁病是由思慮過度導致，更是由于自體臟氣虛弱易感；“肝病者令人善怒”(《素問·臟氣法時論》)，患有肝病的人，易肝陽上亢，稍有外界刺激則易激動發(fā)怒；肺氣虛時，機體對外來的非良性刺激的耐受性就會下降，容易悲觀失望、意志消沉、情緒不振；心火旺時，稍有外界刺激易情緒激動、煩躁失眠[27]。

此外，研究表明MI的易感性和道德韌性有關。在面對外界道德創(chuàng)傷事件的刺激時，道德韌性相當于中醫(yī)所說的“正氣”，起到“保護系統(tǒng)”的作用[29]。不同道德事件有著不同的刺激強度，當外界刺激的道德強度超過一個人體的閾值，就會使道德主體走向道德創(chuàng)傷的方向，而這閾值則由道德情感的道德韌性所決定，道德韌性越大，越有利于克服道德創(chuàng)傷[29]。道德韌性強的人具有自我調節(jié)分析能力強、對道德矛盾察覺力敏銳、自控能力強大和積極樂觀等主要特質[30]。王璐穎等[31]提出要以“存心養(yǎng)性”涵養(yǎng)道德韌性，以“一種強勁的道德力量抵御外來侵擾，面對困頓秉持正義之志”[31]。因此，中醫(yī)強調培護正氣、身體強健、情感調達、修身為德，從而“正氣內存”提高道德韌性，對外界的不良刺激有較好適應和抵御作用。

3.2 “調達情志，移情易性”驅除情緒壓力

目前，道德創(chuàng)傷的治療方法多為基于宗教神學的靈魂修復療法和自我寬恕療法、基于社會文化學的社會支持療法、基于心理學的療法有正念療法和認知行為療法。伊拉克戰(zhàn)爭之后, MI的美軍士兵無論是采用心理創(chuàng)傷常用的系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法還是服用精神藥物，都無法化解，并且精神藥物往往有較大的毒副作用和藥物依賴性[32]。

中醫(yī)“形神合一”的整體觀講求對情志病的治療“心身合一”，通過調節(jié)“調達情志，移情易性”達到治療疾病的目的[33]。除了藥物和針灸治療，情志療法是中醫(yī)治療情志病獨具特色的方法。情志療法強調心身兼治，以五行相克和五臟藏五志理論為基礎，主張采用非藥物的治療，以一種心理情緒狀態(tài)治療或解除另一種不良的心理狀態(tài)，以“心”為藥治療心病的一種方法，情志療法具有原理簡單、操作簡便等優(yōu)點。針對MI的臨床癥狀，可以通過中醫(yī)情志療法中的“情志相勝法”“順情從欲法”“移情易性法”“開導解惑法”“修身養(yǎng)性法”達到“調達情志，移情易性”驅除情緒壓力的效果，從而使MI緩解和治愈。

情志相勝法是根據其中醫(yī)的五行相克的對立制約關系，通過一種情緒來平衡克制另一種因某種刺激而引起的不良情緒，從而達到平衡情緒，恢復患者正常情志的方法[34]。《素問·陰陽應象大論》云：“怒傷肝，悲勝怒。喜傷心，恐勝喜。思傷脾，怒勝思。憂傷肺，喜勝憂。恐傷腎，思勝恐。”例如，內疚思慮過度，反復自我譴責，不思飲食，精神萎靡的MI患者，可以利用怒勝思，起到治療思慮傷脾的作用。可用激怒患者的語言和行為去治療這種負性情志狀態(tài)，改善脾氣郁滯、氣血不暢。

順情從欲法是順從患者的意志和意愿，滿足患者一定的心身需求，以改善患者不良情緒狀態(tài)，糾正心身異常的一種方法[35]。例如，應順應MI患者的意愿撤離戰(zhàn)場，要避免患者在短時間內再次接觸戰(zhàn)爭場面，使患者可獲得內心的滿足感，心情變得舒暢，避免病情發(fā)展。

移情易性法也稱“移精變氣法”，其出自于《素問·移精變氣論》：“古之治病，唯其移精變氣，可祝由而已。”就是轉移患者的精神意志和注意力，通過排遣情緒，改變心志，以緩解或消除由某種情志因素；或分散患者對疾病的注意力，使思想焦點從疾病本身轉移到其他地方；或改變患者周圍的環(huán)境，避免患者與不良刺激因素接觸，使之擺脫不良情緒的一種心理治療方法[36]。例如，意義的喪失、信任的喪失、自我譴責的MI患者，會覺得失去生命意義，挖掘患者的愛好，采取不同的措施轉移患者的注意力，消除、調整不良情緒，從而達到治療疾病的目的。

開導勸慰法是指通過語言交談溝通，疏導患者心理，解釋病情，了解所患疾病的性質以及自己所能努力改變的，主動解除不良情志的一種治療方法[37]。《靈樞·師傳》曰：“人之情，莫不惡死而樂生。告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”，其中的告、語、導、開就是運用語言開導治療，其言只要動之以情、曉之以理，患者也會表現出求生向善的思想，使患者積極配合，解除疑慮，增強信心，最終緩解或解除MI的不良情緒，以達到治療的目的。

修身養(yǎng)性是指幫助患者改善心身素質，預防或阻止情志病的發(fā)生發(fā)展，從根本上解決“治病求本”的問題[38]。在此過程中，患者可達到“恬淡虛無，真氣從之，精神內守”“內無思想之患，外不勞形于事”的境界。比如，通過靜坐冥想，達到身體、心靈與精神的和諧統(tǒng)一。該療法現多適用于以煩躁、焦慮為主要表現的MI患者。

4 小結

因此，加強MI的研究和康復是實現健康中國建設不可或缺的重要內容。本文首次從中醫(yī)情志病的角度認識MI，認為情志失調、體質因素為導致MI的主要病因。總結了MI中病機，乃遭受潛在的情志刺激后，因悲、憂、思、怒過度，導致肝失疏泄，脾失健運，肺失宣降，心神失養(yǎng)，臟腑氣血陰陽失調而成，病位在肝和心，與肺、脾、腎有關。對MI與PTSD進行系統(tǒng)的類證鑒別，區(qū)分兩者的不同之處。并且，提出“正氣內存，邪不可干”提高道德韌性的預防理念和“調達情志，移情易性”驅除情緒壓力情志療法，為中醫(yī)研究MI奠定基礎，希望越來越多的中醫(yī)研究和治療造福MI患者。