實習醫務人員道德創傷現狀及相關性研究

陳秀麗，王璐穎，蔣 訸*

(1 海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433，2678819173@qq.com;2 海軍軍醫大學人文社會科學部，上海 200433)

1 研究背景

隨著道德創傷研究的進行，人們對道德創傷的認知不斷深入，道德創傷的數據也不斷豐富更新。然而，鮮有人關注實習醫務人員這一特殊醫務群體的道德創傷。相較于臨床經驗相對豐富的醫師及護士，處于實習期的醫務人員缺乏處理工作中所遇的道德創傷事件的能力與經驗，可能更易遭受道德創傷。而一旦發生道德創傷，將對其職業發展產生一定程度的不良影響。

因此，本研究旨在關注實習醫生、規培醫生、研究生、實習護士這一特殊醫療群體的道德健康狀況。我們在傳統道德創傷量表的基礎上，結合實習期醫務人員職業特點、心理狀況特點，設計了實習醫務人員道德創傷量表進行道德創傷調研，了解這一群體道德創傷的現狀。同時,本研究分析年齡、性別、工作時間、職業種類因素與道德創傷的相關性及相關性強弱，為道德創傷的預防、治療提供準確科學的數據支持。

2 資料來源與方法

2.1 研究對象

以上海市某三甲醫院的實習期醫務人員為對象，包括：實習醫生、規培醫生、研究生、實習護士。共發放自填問卷153份，回收有效問卷127份，問卷有效回收率為83.01%。

2.2 制定實習醫務人員道德創傷量表

為更切合實際情況，精準調查實習醫務人員道德創傷現狀，立足于道德創傷量表(MIES)，同時結合實習醫務人員的職業特點、心理狀況，針對實習醫務人員可能出現的道德創傷事件、道德創傷表現，設計了實習醫務人員道德創傷量表。

國外學者Bryan及Nash等人基于過往道德創傷的研究提出了道德創傷事件量表(MIES)[1-2]，以此衡量道德創傷水平，該量表共11個條目，根據創傷來源具體分為三個分量表：自我違規、他人違規和背叛，每個條目從1分(完全不同意)到6分(完全同意)進行賦值，個體得分越高，表明道德創傷事件強度越大。

在道德創傷量表的基礎上，結合實習醫務人員救死扶傷職責與高道德水平的職業特點，設計實習醫務人員道德創傷量表。總共127個個案參與信度分析，沒有缺失值。可靠性統計量得出Cronbach’s α數值為0.710，分析數據具有較高的內在一致性，可靠性較強。量表涵蓋4項道德創傷的影響因素，分別為：年齡、工作時間、職業所對應的人數、性別、職業種類(實習護士、實習醫學生、研究生、規培醫生)，以此進行相關性分析。

實習醫務人員道德創傷量表中具體條目共20項，包含實習醫務人員可能遭遇的道德創傷事件(條目1-10)，以及道德創傷的表現癥狀(條目11-20)，對于每一條目按照出現的頻率進行正向賦值1-3分(1=從不；2=偶爾；3=經常)。個體得分越高，代表遭受的道德創傷強度越大。

此外，道德創傷根據誘因可分為：自我違規、他人違規、背叛三種類型，據此，分別統計自我違規型道德創傷得分(條目1、2、3、4、9得分之和)、他人違規型道德創傷得分(條目10得分)、背叛型道德創傷得分(條目4、5、6、8、10得分之和)。

2.3 施測

分別在實習醫生、規培醫生、研究生、實習護士中發放實習醫務人員道德創傷問卷，統一發放問卷，當場填寫并回收。

2.4 統計學方法

采用SPSS21.0軟件，分別統計不同性別、年齡、工作時間、職業所對應的人數占比以及道德創傷總分、自我違規、他人違規及背叛類型道德創傷得分的均值、標準值。同時，利用Spearman分析研究不同因素對道德創傷有無影響。

3 結果與分析

3.1 調查對象的基本情況

127名實習醫務人員中，男性55名，女性72名。調查對象年齡集中分布于19～28歲，工作時間多不足兩年，調查對象中以規培醫生最多。統計樣本相應人口學因素(性別、年齡、工作時間、職業種類)所對應的道德創傷總分及不同類型道德創傷得分的均值和標準差，可知：女性四項得分均低于男性；不同年齡的得分總體上呈隨年齡增大而增加的趨勢，中間有波動。四項得分基本上隨工作時間增加而增加。四項得分在不同職業種類之間無明顯規律。

3.2 效度分析

分析探索性因素，首先對樣本調查所獲取的數據進行適當性檢驗，變量間的相關特點用Bartlett球形檢驗，結果表明，顯著水平<0.0001，說明變量內部具有共享因子的可能性；Kaiser-Meyer-0lkin(KMO)得分為0.787，說明本實驗所取得的樣本數據適宜用作因素分析。

表1 效度分析結果

3.3 實習醫務人員的道德創傷現狀

127名調查對象的道德創傷為(34.82±4.36)分，整體上道德創傷水平較高。其中，自我違規道德創傷為(7.50±1.90)分、他人違規道德創傷為(1.58±0.95)分、背叛為(6.43±1.41)分，說明自我違規、背叛類型道德創傷程度較高。

3.4 實習醫務人員的道德創傷相關性

將各項影響因素與創傷總分、他人違規總分、自我違規總分、復合違規總分進行Spearman相關性分析。

年齡與道德創傷水平呈正相關。三種類型道德創傷與年齡均具有顯著相關性(見表2)。

表2 年齡與道德創傷的Spearman相關性分析結果

性別與道德創傷具有顯著相關性，男性道德創傷程度更高(見表3)。

表3 性別與道德創傷的Spearman相關性分析結果

工作時間與道德創傷呈正相關，工作時間越長，道德創傷越嚴重(見表4)。

表4 工作時間與道德創傷的Spearman相關性分析結果

職業類型與道德創傷無顯著相關性(見表5)。

表5 職業類型與道德創傷的Spearman相關性分析結果

4 結論

4.1 該醫院實習醫務人員道德創傷程度較重，由自我違規導致的道德創傷程度較高

首先，該醫院實習醫務人員道德創傷程度較重。一方面原因是，醫務人員本身的職業是道德創傷高危高發群體，醫務人員遭遇的非道德事件較多。比如，醫務人員操作不當造成的患者傷害，或者患者因經濟原因放棄治療，甚至因患者病情太過嚴重無法有效救治而死亡。目睹這些事件會導致醫務人員產生道德的“負罪感”[3]，出現愧疚、自責等情緒，長此以往若得不到排解，就會導致這一群體道德創傷程度較重；另一方面的原因在于，社會整體對于道德創傷的重視程度不足，少有相關專業人士從事道德創傷的干預工作。當前社會仍未形成規范一致的道德創傷診斷標準與成熟有效的干預、治療方案，使得個體在遭受道德創傷時，無法獲得及時有效的幫助，甚至個人對于自我的道德健康是否遭受損害都未有清晰的認知，因此該院實習醫務人員道德創傷水平整體偏高。

其次，自我違規原因導致道德創傷程度較高。原因在于：相較于他人違規及背叛類型，實習醫務人員遭遇違反自身道德標準事件時，更多將事件原因歸結于自身，即個人違反了自我的道德期望從而產生負罪感，認為“患者遭遇痛苦是因為我，我不可原諒”[4]。他們在內心深處感到羞愧和罪惡，雖然在頭腦中他們知道當時情況別無其他選擇，但是，當道德場景發生轉換，重新回歸的理智與情感讓他們懷疑這一切的道德性。他們遭受著道德創傷的折磨，進而出現道德創傷的一系列表征，影響實習醫務人員正常生活工作。

4.2 年齡與道德創傷程度呈正相關

根據各影響因素與道德創傷總分相關系數大小的比較，可看出年齡因素對道德創傷影響最大。年齡越大，道德創傷得分越高，個體遭受的道德創傷越嚴重。分析其原因可能是年齡較小時，自我調節能力強、恢復快，能夠及時調整心態。同時，年輕人更愿意尋求外界幫助，獲得來自家人、領導支持的可能性也更大，更容易消除道德創傷事件所帶來的消極影響。然而，隨著年齡增加，工作任務繁重，所承擔的家庭責任與社會責任也愈加重大，由此帶來的焦慮情緒日益增多，此時其心理承受能力與調節能力已有所下降，同時，此時個體對社會道德的評價已然成熟，違背道德準則的問題與內部自我人格、自我道德觀念、情感、意志、人格產生的沖突更大，因此更容易遭受道德創傷。

4.3 性別與道德創傷具有顯著相關性，男性道德創傷程度更高

性別為道德創傷影響因素之一，通過對比男女兩性之間的道德創傷水平可以發現：男性道德創傷程度更嚴重。分析其原因可能為，女性處理問題更為感性，情緒更易宣泄；而男性在家庭中承擔責任較重，且男性醫務人員的工作強度大、工作壓力大、焦慮程度高，負面情緒難于宣泄，更易遭受道德創傷。

4.4 工作時間與道德創傷程度呈正相關趨勢

工作時間與道德創傷程度稱正相關，工作時間越久，道德創傷越嚴重。分析其原因可能在于：隨著時間的增加，實習醫務人員所遭遇的非道德事件不斷累積，而目前少有人關注實習醫務人員這一群體的道德健康狀況，使得遭遇道德創傷的個體無法獲得有效的干預、治療措施，日積月累，道德負罪感堆積，個體持續出現痛苦、倦怠、社會疏離等一系列創傷癥狀，道德創傷程度不斷加重。

4.5 各職業類型與道德創傷無相關性

職業類型與道德創傷無相關性可能的原因在于，該院實習醫務人員道德創傷分布較為集中，職業類型與道德創傷水平體現不出相關性，也可能與樣本數量有限、數據代表性局限有關。

5 研究思考

目前我國尚未形成成熟的醫務人員道德創傷干預體系，甚至缺乏相關從業人員，而我國醫務人員這一群體所面臨的道德創傷風險卻不容忽視。道德創傷是一個涉及臨床、心理、倫理等多重維度的概念，對其研究和解決需要采取多維之道。結合本研究所得結果，對實習醫護人員道德創傷修復提出如下建議：

5.1 從社會學的角度，成立互幫互助小組

讓具有相似經歷的道德創傷者組成互幫互助小組，有利于其脫離原有環境而進入一個有利于康復的環境之中，具有相似經歷的人們能夠相互接納，相互包容，同時有助于創傷者袒露心聲，將道德創傷產生的根源暴露給治療者，達到滿意的治療效果。如陪伴于老兵的生活，干預、支持、鼓勵老兵從痛苦和持久的過去經歷中解脫出來從而獲取新的意義和目的[5]。治療的核心在于通過發揮社會力量，重塑信任，建立團隊信仰。

5.2 針對人口學因素，實施個性化道德干預

相關輔助人員實施道德干預時，可參照本研究所得的“人口學因素與道德創傷水平的關系”嘗試針對醫務人員自身人口學特征，實施個體化心理干預[6]。例如，道德創傷水平與年齡呈正相關，其原因可能在于年輕人自我調節能力強以及更愿意向外界尋求幫助。參照此類人口學特征，雖然心理干預者無法改變其年齡，但可建議遭受道德創傷的醫務人員更多地向外界尋求幫助與支持，從而改善道德健康狀況。同理，干預人員可針對醫務人員其他人口學特征，提供個體化干預措施，促進醫務人員戰勝道德創傷，更好地面對工作及生活。

5.3 道德創傷的治療既要關注其自然屬性，更要關注其人文社會性

目前，運用自然科學的辦法(如醫學實驗、臨床診斷等)開展創傷研究和治療，成為創傷解決的主體范式，并取得了一些成就，比如精密儀器與精準醫療在創傷治療的運用。然而，道德創傷是具有人文屬性的道德與具有自然屬性的創傷形成的復合概念。道德創傷的發生誘因涉及心理、精神、社會、文化等多重因素。不同文化背景下的創傷會呈現顯著差異。所以，對其的治療很難形成諸如自然科學范疇的統一標準和判定方式。而將文化、心理等評判植入創傷研究和解決，進行有效哲學思辨，開展個案研究是認知和解決道德創傷的辦法。比如，美國臨床精神病學家Shay Jonathan[7]首次從文化學視角探討了道德創傷，提出道德創傷是作戰中“高危情境下法定權威人士對社會公正的背叛”。Shay認為，軍事文化將“殺戮”和“暴力”正常化，使得作戰士兵回歸平民生活后，其行為不被市民社會所接受與認同，從而發生道德創傷，價值崩潰；而從文化上對罹患道德創傷的人接納、重視和尊重，是減輕甚至根治道德創傷、實現價值修復的首要因素。因此，將文化分析引入道德創傷研究中，進行哲學思辨，是有效認識和修復創傷的可行之道。而我們研究的對象是深受中國傳統文化浸潤的一代，文化以其核心價值深刻影響著人的思維和行動，而要從文化的視域尋求道德創傷的修復之道，可以借鑒傳統文化的有效資源加以利用。

5.4 從心理學的角度，可嘗試采用認知行為療法

較生理創傷、心理創傷而言，道德創傷擁有其特殊的創傷源、創傷表現，也因其創傷主要源于道德層面，道德創傷相較于前兩者也更為復雜，這種創傷形式更持久、更痛苦，甚至終生相伴。相較于其他各種道德創傷療法，認知行為療法是獲得較普遍認可的一種治療方法。

最為大家所認可的認知行為療法的步驟包括建立聯系、治療前的準備和教育、重塑暴露成分、檢測與集成、與仁慈的道德權威對話、修復與寬恕、培養再聯系、長期計劃[8]。治療的步驟層層遞進，環環相扣，比較貼合道德創傷的發生步驟，每個環節基本都有相應的策略，由剛開始的降低身體喚醒度、減少社會隔離、增加社會支持，逐步轉向改變曲解的創傷認識，降低二次體驗強度，最后達到重建新的道德指南的目標，這些既是治療的推進順序，亦是得到普遍承認的治療原則[9]。目前，一種新型認知加工療法也逐漸出現在人們的視野中，稱為精神整合的認知加工療法，主要使用懺悔、寬恕、贖罪等精神概念及儀式去改變士兵的自我設限行為，也是很有借鑒意義的一種療法[10]，可嘗試應用于醫學生道德創傷的治療。

6 小結

本研究選取上海市某三甲醫院實習期醫護人員作為研究對象，采用自制實習醫務人員道德創傷量表進行問卷調查，調研該院實習醫務人員道德創傷程度，對可能的道德創傷影響因素——年齡、性別、工作時間、職業種類進行統計分析。調查結果顯示，該院實習期醫務人員道德創傷程度較高，且這一群體遭遇自我違規、他人違規道德創傷較多。年齡、性別、工作時間對道德創傷嚴重程度的影響有統計學意義，其中，年齡對道德創傷嚴重程度影響最大；年齡大、工作時間長的男性群體更容易受到嚴重的道德創傷。基于此，我們需要呼吁社會各界對實習醫務人員可能遭受的道德創傷給予重視，形成有效的支持系統幫助實習醫務人員應對道德創傷。同時，針對道德創傷的影響因素，進行實習醫務人員道德創傷的診斷、預防工作。

研究過程中仍存在一定的局限性。首先，受時間、地域限制，調查對象主要來自上海某醫院，樣本來源較為單一且數量較少。未來的研究需要進一步擴大被試取樣的范圍，將具有不同地域、經濟、文化背景的個體納入統計研究范圍，增加多組對照，全面反映實習醫務人員的道德創傷狀況。其次，實習醫務人員道德創傷量表仍需進一步完善。道德創傷問題復雜多樣，不同家庭文化背景個體的道德創傷表現形式不一，需要進一步從多維視角考察道德創傷，結合臨床、心理學深入研究道德創傷的來源與表現形式，不斷完善改進實習醫務人員的道德創傷量表。同時，可嘗試添加婚姻狀況、受教育程度、是否獨生子女、父母生存情況等人口學因素作為影響因素，豐富量表參數，使實習醫務人員道德創傷量表更為全面科學。