日歷系統(tǒng)在中重度外周動(dòng)脈疾病患者腔內(nèi)治療后步行鍛煉中的應(yīng)用

張 婷，張 嵐，葉 猛，唐 偉

中重度外周動(dòng)脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）主要累及下肢動(dòng)脈，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞，臨床上以藥物控制、介入和手術(shù)治療為主，但術(shù)后仍存在再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者下肢活動(dòng)能力的干預(yù)被忽視，而患者的行走能力是下肢活動(dòng)能力的 主 要 表 現(xiàn) ；2017年ESC （European Society of Cardiology）指出，無論是否開通或重建血流，監(jiān)督指導(dǎo)下的下肢鍛煉（supervised exercise training，SET）是提高下肢行走能力的一線治療措施［1］。 本次研究旨在通過對(duì)中重度PAD 患者行腔內(nèi)介入術(shù)后進(jìn)行全程信息化管理，監(jiān)督指導(dǎo)其進(jìn)行步行鍛煉。

國外有學(xué)者對(duì)PAD 患者的調(diào)查顯示：87%患者愿意接受下肢鍛煉，67%希望采用遠(yuǎn)程監(jiān)督的方式，如果有相應(yīng)技術(shù)的話，3/4 患者希望在家里接受遠(yuǎn)程監(jiān)督的方式進(jìn)行鍛煉，其中86%希望以互聯(lián)網(wǎng)的方式、50%希望接受電話指導(dǎo)、87%希望是短信的形式［2］。因此，本研究采用界面友好簡(jiǎn)單的Calenderview日歷管理基礎(chǔ)平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)研究對(duì)象的特點(diǎn)增加相應(yīng)功能，冀能提高患者開展步行鍛煉的依從性，以期提高中重度PAD 患者腔內(nèi)治療術(shù)后的行走能力。

1 材料與方法

本研究為類實(shí)驗(yàn)性研究中的前后對(duì)照研究，應(yīng)用目的抽樣法，根據(jù)以往研究［3］，按樣本量公式計(jì)算，加上15%樣本脫落率，擬需40 例患者。

1.1 研究對(duì)象

2017年12月至2019年6月入住我科的中重度PAD 行腔內(nèi)治療的患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用國際標(biāo)準(zhǔn)的踝肱指數(shù)（ABI）作為診斷依據(jù)，ABI≤0.90 為診斷 PAD 標(biāo)準(zhǔn)［4］，并以 ABI 評(píng)估外周循環(huán)清況及疾病嚴(yán)重程度，正常值為1.30～0.91，輕度PAD為0.90～0.71，中度 PAD 為 0.70～0.41，重度 PAD為0.00～0.40；②在我科進(jìn)行下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入手術(shù)者；③年齡≤70 歲；④血壓和血糖控制良好，無其他惡性病變、無全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；⑤參加試驗(yàn)前3～6 個(gè)月內(nèi)無深靜脈血栓病史；⑥近期未做過其他下肢手術(shù)；⑦意識(shí)清醒、知清同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①PAD 伴血管鈣化患者（血管不可收縮、ABI＞1.30）者；②存在限制行走能力合并癥者，如帕金森綜合征、髖骨骨折、心衰、慢性阻塞性肺疾病、椎管狹窄及椎間盤病突出等；③有嚴(yán)重下肢潰瘍、壞疽、下肢截肢者；④過去1 個(gè)月出現(xiàn)心腦血管疾病或重要臟器疾病影響后續(xù)步行訓(xùn)練者。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以Calenderview 系統(tǒng)為基礎(chǔ)的中重度PAD 患者腔內(nèi)治療后步行鍛煉的信息化隨訪系統(tǒng)購置便攜式手環(huán)發(fā)放給納入研究的對(duì)象。 以Calenderview 日歷管理為基礎(chǔ)，患者掃碼加入微信信息化平臺(tái)；①Calenderview 是安卓系統(tǒng)中的一個(gè)日歷控件，可以嵌入微信平臺(tái)，支持周視圖、標(biāo)記、自定義、月視圖、日期攔截、自定義周起始等功能；②掃碼后，患者填寫手機(jī)號(hào)碼登陸系統(tǒng)；由工作人員為每位患者設(shè)置步行鍛煉提醒日程；③利用系統(tǒng)設(shè)定隨訪工作日程提醒功能，并通過微信和短信平臺(tái)在運(yùn)動(dòng)鍛煉前30 min 發(fā)送提醒消息；④患者端與研究者端同步，當(dāng)患者完成1 次步行鍛煉后需點(diǎn)擊完成，研究者端即刻顯示，若患者未點(diǎn)擊或未完成超過相應(yīng)時(shí)間則被認(rèn)為是超窗，由研究者進(jìn)行電話訪問，起到提醒和督促作用；⑤患者步行鍛煉手環(huán)數(shù)據(jù)采集，根據(jù)以往研究［5］每半個(gè)月 1 次，由工作人員統(tǒng)計(jì)患者運(yùn)動(dòng)清況，并給出進(jìn)一步建議；⑥研究者端定期向患者端推送相應(yīng)的內(nèi)容，如運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法，藥物控制等；⑦研究所需問卷或量表的收集均由信息化平臺(tái)推送后，由患者在手機(jī)上完成填寫。

1.2.2 構(gòu)建步行鍛煉方案 按SET 方案制定步行鍛煉方案，并在患者出院前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的研究團(tuán)隊(duì)成員完成1～2 次步行鍛煉，并按常規(guī)根據(jù)病清需要采用控制血糖、控制血壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、抗凝等治療宣教以及必要的健康教育，如戒煙、規(guī)律健康飲食、避免勞累性活動(dòng)等。

SET 步行鍛煉方案包括：①熱身和整理活動(dòng)時(shí)間為每次5～10 min；②運(yùn)動(dòng)方式為平地上步行；③運(yùn)動(dòng)頻率以每周3～5 次，共12 周；④運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以開始負(fù)荷設(shè)為3～5 min 之內(nèi)引出跛行癥狀，患者以此負(fù)荷行走直到達(dá)到中等程度的跛行，接下來進(jìn)行一小段時(shí)間的站立或坐位休息以緩解跛行癥狀，整個(gè)運(yùn)動(dòng)期間重復(fù)運(yùn)動(dòng)-休息-運(yùn)動(dòng)的模式；⑤運(yùn)動(dòng)時(shí)間：最初為總計(jì)35 min 間歇行走，每次增加5 min，直到完成50 min 的間歇行走，最終達(dá)到35～50 min 的持續(xù)行走。

1.2.3 測(cè)量指標(biāo)

1.2.3.1 ABI 值：應(yīng)用血流儀（Perimed 公司）測(cè)量患肢足背和脛后動(dòng)脈ABI，患者取仰臥位，測(cè)雙側(cè)前臂血壓，以兩者高值作為肱動(dòng)脈壓；取各側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈收縮壓的最小值作為踝動(dòng)脈壓，分別除以肱動(dòng)脈壓，其值為ABI。

1.2.3.2 6 min 步 行 試 驗(yàn) （6-minute walking test，6MWT）：在平地劃一條30 m 直線，每3 m 作標(biāo)記，囑患者在6 min 內(nèi)沿直線往返行走，盡可能地多走，但不能奔跑，轉(zhuǎn)彎時(shí)要盡量迅速；行走時(shí)集中精力，可根據(jù)自己的清況加快或減慢速度。 若出現(xiàn)腿部疼痛等不適癥狀可停下來休息，待能走時(shí)立即繼續(xù)走，記錄其行走距離。

1.2.3.3 血流通暢率：采用Micro Maxx 彩色多普勒超聲診斷儀（SonoSite 公司生產(chǎn)）進(jìn)行下肢動(dòng)脈檢查采用統(tǒng)一多普勒超聲儀測(cè)量患者在腔內(nèi)治療術(shù)后步行鍛煉3 個(gè)月和6 個(gè)月的血流通暢率。

1.2.3.4 中文版行走受損問卷（walking impairment questionnaire，WIQ）［6］：采用 Likert 5 分法計(jì)分，主要有14 個(gè)問題，3 個(gè)維度，分別為行走受損清況的評(píng)估、 其他限制行走能力的癥狀和行走速度的評(píng)估，中文版經(jīng)驗(yàn)證有較好的信度和效度。

1.2.4 質(zhì)量控制 指定一名醫(yī)師和研究者作為SET項(xiàng)目步行指導(dǎo)者，同一醫(yī)師對(duì)所有患者的ABI 值進(jìn)行采樣、研究者本人對(duì)所有患者6MWT 進(jìn)行記錄減少不同指導(dǎo)者之間的偏倚。 研究過程中因各種原因患者退出研究、再次入院進(jìn)行手術(shù)干預(yù)或死亡視為研究中斷或樣本脫落。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間多重分析采用兩樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有顯著性；計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 42 例患者的基礎(chǔ)清況和術(shù)前測(cè)量指標(biāo)清況

42 例患者中年齡為 44～79 歲，平均（68.7±9.2）歲，其中男32 例，女10 例；40 名患者有干預(yù)前ABI值，為 0.00～1.02，平均 0.3±0.3；42 例患者術(shù)前6MWT 為 15～120 m，平均（50.4±28.1） m；術(shù)前 WIQ（總分 70 分）得分為 20～50 分，平均（31.2±8.2）分。

2.2 Calenderview 系統(tǒng)的運(yùn)行清況和干預(yù)隨訪過程中患者的依從性（見表1）

2.3 3 個(gè)月干預(yù)期后的結(jié)果及其與術(shù)前比較

42 例患者中僅1 例患者血流存在問題，需再次再次手術(shù)干預(yù)，其余經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀血流均通暢；3 個(gè)月干預(yù)后患者6MWT 和中文版行走受損問卷得分均顯著優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表 2）。

表1 步行鍛煉干預(yù)期及隨訪時(shí)Calenderview 系統(tǒng)的使用清況和患者的依從性

表2 3 個(gè)月干預(yù)結(jié)果與干預(yù)前比較

表2 3 個(gè)月干預(yù)結(jié)果與干預(yù)前比較

項(xiàng)目 干預(yù)前（n=42） 3 個(gè)月隨訪（n=42） t 值 P 值6MWT/m 50.4±28.1 133.3±44.0 8.36 ＜0.01 WIQ/分 31.2±8.2 44.3±9.2 6.99 ＜0.01

2.4 6 個(gè)月隨訪結(jié)果及其與3 個(gè)月和術(shù)前的比較

2.4.1 41 例患者（1 例脫落）中33 例患者經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀血流通暢，8 例患者需再次手術(shù)干預(yù)；6 個(gè)月隨訪與術(shù)前比較：患者6MWT 和中文版行走受損問卷得分，顯著優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 6 個(gè)月隨訪結(jié)果與干預(yù)前比較

表3 6 個(gè)月隨訪結(jié)果與干預(yù)前比較

項(xiàng)目 干預(yù)前（n=42） 6 個(gè)月隨訪（n=41） t 值 P 值6MWT/m 50.4±28.1 127.0±50.3 6.99 ＜0.01 WIQ/分 31.2±8.2 42.0±9.7 5.391 ＜0.01

2.4.2 3 個(gè)月與6 個(gè)月隨訪的結(jié)果比較：在血流通暢率方面，精確皮爾森卡方值為4.46，P=0.11，兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4；3 個(gè)月和6 個(gè)月隨訪時(shí)，患者6MWT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中文版行走受損問卷得分3 個(gè)月優(yōu)于6 個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）；

表4 3 個(gè)月和6 個(gè)月隨訪血流通暢率比較 例

表5 3 個(gè)月和6 個(gè)月隨訪結(jié)果比較

表5 3 個(gè)月和6 個(gè)月隨訪結(jié)果比較

項(xiàng)目 3 個(gè)月（n=42） 6 個(gè)月隨訪（n=41） t 值 P 值6MWT/m 133.3±44.0 127.0±50.3 1.30 0.21 WIQ/分 44.3±9.2 42.0±9.6 3.94 0.00

3 討論

3.1 以Calenderview 為基礎(chǔ)的日歷訪視系統(tǒng)具備一定優(yōu)勢(shì)

由于患者住院時(shí)間短，在住院期間僅能完成1例2 次的SET 步行鍛煉，臨床實(shí)踐指南提出對(duì)PAD患者進(jìn)行以家庭中心的步行鍛煉大大解決了患者往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成鍛煉的問題［7］。 可穿戴設(shè)備的發(fā)展和智能終端的出現(xiàn)又幫助醫(yī)務(wù)工作者能更好地做到督促和監(jiān)督患者開展步行鍛煉。 國外研究顯示，SET 下的步行鍛煉相比無指導(dǎo)下的鍛煉可顯著提高臨床中PAD 患者的行走距離［2］，但患者的依從性仍然是困擾研究者及醫(yī)務(wù)人員的主要問題［4］，主要是由于就醫(yī)距離、醫(yī)療保險(xiǎn)等問題［3］。 近期的一項(xiàng)meta 分析顯示：按照運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高下肢跛行患者的行走能力和生活質(zhì)量［8］，但這些研究由于方法學(xué)上無法做到隨機(jī)對(duì)照或是干預(yù)過程未做到有效地質(zhì)量控制而導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)級(jí)較低［9］。 因此 Gardner 等［10］學(xué)者引進(jìn)了一種步行監(jiān)控程序來最小化地監(jiān)督指導(dǎo)PAD患者的步行鍛煉，取得了一定的效果；但近期的HONOR 研究提示可穿戴設(shè)備結(jié)合電話指導(dǎo)在患者家中進(jìn)行步行鍛煉效果一般，主要可能與可穿戴設(shè)備是否能針對(duì)步行鍛煉進(jìn)行監(jiān)控以及研究中電話指導(dǎo)頻率僅為 1月/次有關(guān)［5］。

本研究中采用的Calenderview 系統(tǒng)是一個(gè)界面友好簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)管理平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)研究對(duì)象的特點(diǎn)增加智能提醒和短信提醒功能，對(duì)“超窗”（即未完成該次鍛煉） 的患者進(jìn)行每周1 次的電話跟蹤，進(jìn)一步提高患者開展步行鍛煉的依從性，也與上述研究中患者的意愿一致；由以上42 例患者的依從性結(jié)果發(fā)現(xiàn)該管理平臺(tái)在督促患者進(jìn)行步行鍛煉上有一定的優(yōu)勢(shì)。 國外HONOR 研究中，第1個(gè)月中讓患者至醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成步行鍛煉，后8 個(gè)月利用可穿戴設(shè)備和電話指導(dǎo)讓患者在家中進(jìn)行步行鍛煉，結(jié)果并不理想，主要可能與可穿戴設(shè)備是否能針對(duì)步行鍛煉進(jìn)行監(jiān)控以及研究中電話指導(dǎo)頻率僅為每月1 次有關(guān)［5］，與本研究中的信息化管理方式有所不同。 另外，研究中的一些問卷及一些健康教育資料也在信息管理平臺(tái)推送，大大節(jié)省了研究人員的人力成本。

3.2 步行鍛煉有益于患者3 個(gè)月和6 個(gè)月的血流通暢率和步行能力

本研究中的42 例患者均為中重度下肢動(dòng)脈疾病的患者，平均ABI 僅為0.33±0.29，患者在重建血流前的6MWT 均低于國內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道［11-13］，中文版行走受損問卷的得分也顯著低于其他研究的報(bào)道。 血流重建后，通過3 個(gè)月全程信息化管理的步行鍛煉，42 例患者在3 個(gè)月和6 個(gè)月的血流通暢率良好，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外患者在兩個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)上的6MWT 和行走受損問卷得分均較前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見血流重建后維持至少3 個(gè)月的步行鍛煉，可幫助患者維持良好的血流通暢率，這與國內(nèi)外一些報(bào)道結(jié)果類似［13-16］。 患者3個(gè)月和6 個(gè)月的6MWT 上兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而行走受損問卷得分有顯著性差異，分析原因：①可能與目前為止樣本例數(shù)尚未達(dá)到預(yù)期樣本數(shù)有關(guān)；②可能與患者步行鍛煉的依從性有關(guān)：查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有學(xué)者對(duì)患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的步行鍛煉干預(yù)后，患者的6 分鐘步行距離和行走受損問卷得分均有所提高［17］；另有文獻(xiàn)報(bào)道在完成為期3 個(gè)月干預(yù)后，干預(yù)組中98%患者在6 個(gè)月和12 個(gè)月隨訪中表示在繼續(xù)步行鍛煉中，因此干預(yù)組患者在12 個(gè)月時(shí)的6 分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離和行走受損問卷得分中表現(xiàn)均顯著優(yōu)于干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后［16］，因此推測(cè)本研究中6 個(gè)月的結(jié)果不甚理想也可能與完成3 個(gè)月干預(yù)后部分患者未再堅(jiān)持步行鍛煉有關(guān)，望在今后的研究中進(jìn)一步做好隨訪與跟蹤工作。

通過Calenderview 訪視日歷系統(tǒng)進(jìn)行步行鍛煉的干預(yù)和隨訪，可使患者直觀的感受到步行鍛煉對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性，也為醫(yī)護(hù)人員做到對(duì)患者步行鍛煉的遠(yuǎn)程提醒和監(jiān)督提供幫助，提高患者步行鍛煉的依從性。