某地區子宮肌瘤患者用藥現狀調查與分析*

王芳芳，鮮于劍波，余江平△

（1. 四川省宜賓市婦幼保健院，四川 宜賓 644000； 2. 四川省綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤[1]，育齡期女性患病率高達25%，尸體解剖統計的發病率超過50%[2]。為了解子宮肌瘤患者的用藥現狀，為子宮肌瘤治療藥物的合理應用及相關部門決策提供參考，本研究中選取某地區8 家醫療機構4 年的用藥數據進行統計與分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

提取醫保系統中某地區12 家醫療機構2015 年至2018 年第一診斷為子宮肌瘤患者的資料1 389 份。排除病例數不足10 例的醫療機構及住院時間不足2 d 和／或伴有感染的患者，最終納入8 家醫療機構1 301 例患者。

1.2 方法

按醫療機構病例數由少到多分別編為1 至8 號，其中 1 至 3 號為縣級二甲醫院，4，6 號為縣級三乙醫院，7 號為市級專科三甲醫院，5，8 號為市級綜合性三甲醫院。按藥理作用或主要適應證對涉及藥物進行分類，同一種藥品的不同劑型按口服、外用、注射劑型進行合并。采用Excel 2007 軟件錄入數據、SPSS 23.0 統計學軟件分析，內容包括患者診斷、年齡、住院時間、住院費用、用藥金額、藥品種類等數據。參照《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[2]及循證級別較高的相關文獻回顧性分析藥物使用的合理性。

2 結果

2.1 患者基本情況

年齡構成：26 ～ 85 歲，平均（47.37 ± 7.38）歲。詳見表1。

住院時間：3 ～30 d，平均 11.45 d，其中 3 ～5 d 的占3.38% ，5 ～ 11 d 的占 59.5% ，12 ～ 20 d 的占 29.05% ，長于 20 d 的占 8.07%。

表1 患者年齡分布情況（n ＝1 301）

表2 8 家醫院患者住院費用（萬元）

住院費用：0.11 萬元至 3.71 萬元，藥品費用占住院總費用的23.08%。結果見表2。

2.2 用藥情況

銷售金額：本研究中排除大輸液費用，8 家醫院銷售金額合計309.09 萬元，排序前30 的藥品分別為麻醉相 關 用 藥 （24.71% ）、 抗 菌 藥 物 （17.03% ）、 電 解 質（4.87% ）、止血藥（3.95% ）、抗癌藥物（2.70% ）、補充血容量的藥物（2.54%）等。詳見表 3。

藥品類別：8 家醫院銷售金額排序前30 的藥品共涉及了117 個藥品，其中抗菌藥物21 個，麻醉相關用藥14 個，止血藥 8 個，中成藥 21 個。詳見表 4。

3 討論

3.1 患者年齡分布

該地區子宮肌瘤患者以41 ～60 歲年齡段多見（占82.55% ），其中以 41 ～ 50 歲年齡段最多（占 59.42% ），與文獻所述30 ～50 歲常見存在一定差異[1]。因此，該年齡段的婦女應重視子宮肌瘤的篩查及預防。

3.2 圍術期抗菌藥物使用分析

根據創傷和外科手術的切口分類標準，子宮肌瘤手術屬Ⅱ類切口手術[3]，《國家抗微生物治療指南(第2版)》[4]中推薦婦科手術選用頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢噻肟；當涉及陰道時，加用甲硝唑或改用頭霉素類藥物，如均過敏，則可用喹諾酮類；《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》[3]中指出，經腹腔子宮切除術及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術選用第1、2 代頭孢菌素，可加甲硝唑或頭霉素類；經陰道手術選用第1、2 代頭孢菌素＋甲硝唑。本調查結果顯示，8 家醫院在抗菌藥物的選用上存在以下問題。

表3 8 家醫院銷售金額排序前30 的藥品

藥物選擇不經濟：可以看出，抗菌藥物費用排第一的為頭孢硫脒，其次為頭孢西丁。頭孢硫脒、頭孢替唑和頭孢唑林均為第1 代頭孢菌素，作用機制及抗菌譜均相似，藥代動力學特點相近，療效相當，而頭孢唑林單價遠低于另兩藥，性價比最佳，應優先選用，但在各家醫院中使用率均較低甚至為0；頭孢替安和頭孢呋辛也存在同樣的情況。

劑型選擇不合理：為保證手術部位暴露時局部組織達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度，宜在術前采用靜脈輸注的方式給藥[4]，故1 號醫院使用口服型頭孢菌素類不適宜。

藥物選擇錯誤：使用β－內酰胺類＋β－內酰胺酶抑制劑復方制劑，如注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉等。上述藥物一般用于治療產β－內酰胺酶細菌所致感染[5]。使用加β－內酰胺酶抑制劑的復方制劑作為預防性用藥與常用藥物相比，手術切口感染發生率無明顯差異[6]。本研究中，不屬于子宮肌瘤圍術期預防性使用的抗菌藥物占抗菌藥物費用的36.81%。因此，部分臨床醫師對抗菌藥物的選擇技能有待提高，部分醫院還需加強抗菌藥物合理使用方面的培訓和監管。

表4 8 家醫院銷售金額排序前30 個藥品相關類別使用情況（n ＝117）

續表4 8 家醫院銷售金額排序前30 個藥品相關類別使用情況（n ＝117）

3.3 轉化糖電解質注射液、果糖注射液的使用分析

電解質類藥物在所有藥物中排名第7，其費用也在各醫院排序前10。本研究中僅5 例患者的診斷結論中含有電解質紊亂、1 例患者的診斷結論中含有低鈉血癥，而該類藥物的費用卻占了藥品總費用的4.87%。本研究中有362 例患者使用了轉化糖電解質注射液，其中僅1 例患者的診斷含有電解質紊亂；370 例患者使用了果糖注射液，無1 例有適應證。轉化糖電解質注射液的藥品說明書顯示，該藥適用于需要非口服途徑補充水分或能源及電解質患者的補液治療；果糖注射液的藥品說明書中適應證為注射劑的稀釋劑或用于胰島素抵抗狀態下等不適宜使用葡萄糖時需要補充水分或能源患者的補液治療。上述兩藥適應證較廣，價格昂貴，濫用現象明顯。國家加大了對輔助性藥物的管理[7]，第一批國家重點監控藥品目錄里就包括轉化糖電解質[8]，建議相關部門將果糖注射液也納入監管目錄，以節約醫療資源和降低醫療費用。

3.4 質子泵抑制劑使用情況分析

1 301 例患者中，475 例使用了質子泵抑制劑，涉及5 個藥物，但僅5 例具有符合藥物適應證的診斷。其中，395 例患者使用了泮托拉唑，占30.36%，注射用泮托拉唑鈉的費用占藥品總費用的1.40%，使用該藥費用較高的有3 家醫院。該藥品說明書中明確規定，其適應證為用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復合性胃潰瘍等引起的上消化道出血；子宮肌瘤患者并非《應激性潰瘍防治專家建議(2018 版)》中所定義的高危人群，也不具有其中描述的高危因素[9]，故無論從治療或預防角度解讀，子宮肌瘤患者選用質子泵抑制劑均無明確指征。該類藥物超指征使用較普遍[10]，應加強質子泵抑制劑的使用監管。

3.5 中成藥的使用分析

《中成藥臨床應用指導原則》中提出，臨床使用中成藥時可將西醫辨病與中醫辨證相結合，選用相應的中成藥。本研究中，除2 號醫院外，其余7 家醫院費用排前10 類的藥品中均含有中成藥，各醫院銷售金額排序前30 的藥品中，僅6 號醫院未涉及中成藥，最多的3 號醫院有9 個中成藥、涉及5 個藥品的有3 家醫院。有研究顯示，于子宮肌層注射益母草注射液2 mL 預處理后再行子宮肌瘤切除術，能減少術中出血量，縮短手術時間，安全性較好[11]，故在子宮肌瘤術前應用益母草注射液有益。但并無直接證據證明使用注射用血栓通、巴特日七味丸等能使子宮肌瘤患者獲益。本研究中，有適應證的中成藥費用僅占中成藥費用的19.47%。辨病不辨證易延誤病情，甚至加重病情[12]，醫師使用中成藥時要有辨病辨證的能力，精準施治，而非濫用中成藥。

3.6 小結

本研究中反映了該地區子宮肌瘤患者的用藥現狀，彌補了藥物資金占比及多家醫院橫向比較的不足。不足之處在于數據來源于醫保信息系統，藥品明細中無用法用量及聯用信息，無法分析在使用中是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理。本研究中，通過對子宮肌瘤患者治療藥物的分析發現不合理之處，抗菌藥物在子宮肌瘤患者中不合理使用情況較嚴重；中成藥的使用欠規范，存在一定濫用現象；質子泵抑制劑無適應證用藥現象較突出；轉化糖電解質注射液及果糖注射液的使用欠合理。提示還需加強合理用藥方面的培訓和監管，強化輔助用藥重點監管工作，促進藥物合理使用，降低醫療費用，減輕患者經濟負擔。