圍術期質子泵抑制劑治療臨床路徑探索與實踐

梁 瑜，孟 真，周長凱，紀洪艷，李祥鵬，郭 切，隋忠國，荊凡波

（青島大學附屬醫院藥學部，山東 青島 266003）

應激性潰瘍（SU）是圍術期常見并發癥，手術等應激狀態導致急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍，嚴重者可并發消化道出血，甚至穿孔，增加病死率。預防SU 有助于提高外科患者圍術期安全性、縮短住院時間和降低醫療費用[1]。質子泵抑制劑（PPI）能迅速改變胃內酸性環境，是預防SU 的首選藥物[2]，但隨著使用率的升高，不合理用藥現象也隨之增加[3]。多數醫院管控PPI 的合理使用手段為“控總量”“限科室”“定指標”等一刀切的粗放式行政管理，存在易反彈，無法顧及患者個體情況，甚至影響臨床療效等弊端，亟待建立以技術標準為抓手的長效管控機制。為進一步規范診療行為、優化醫療資源配置、提升醫院醫療服務水平，我院在總抓宏觀藥事管理前提下，提出圍術期PPI 藥物治療臨床路徑（以下簡稱“PPI路徑”）的精細化管理方案。“PPI 路徑”以圍術期PPI 的使用為主線，以用藥合理性為評價指標，采用PDCA 循環管理法，提出并分步驟有序實施圍術期PPI 合理使用精細化管理，將合理用藥干預提前至醫師用藥前，并貫穿整個醫療過程，取得良好效果，較回顧性病例點評、單一的行政管理具有明顯優勢。

1 “PPI 路徑”制訂的背景、定義與特點

1.1 背景

我院外科科室眾多，均使用PPI 預防SU，導致PPI使用量逐年增長。但各科室的手術類型及復雜程度不盡相同，部分科室術后可能合并使用激素、抗凝、鎮痛等藥物，引起SU 的危險因素差異較大，PPI 的普遍應用可能存在過度甚至濫用情況。主要問題：1）未能依據手術的復雜程度及耗時等應激因素預防性使用PPI，不能實現規范化及個體化給藥；2）臨床醫師對PPI 的藥物品種、劑型選擇及用法用量把握不當，導致過度使用，增加患者的經濟負擔；3）預防用藥的給藥時機及療程不當，不合理用藥現象普遍；4）缺少臨床科室、藥學部、護理部等多學科合作。以循證醫學證據為基礎，以“安全、有效、經濟”為用藥原則，建立“PPI 路徑”精細化管理方案，實現規范、有效、個體化用藥，是醫院藥事改革的必然趨勢，也是臨床藥師參與診療過程的重要體現。

1.2 定義

藥物治療臨床路徑以患者為中心、以藥物治療為主線，在明確診斷、手術類型等前提下，排除特殊情況后，對后續藥物治療提出系統性、規范化、同質化的藥物治療方案[4]?！癙PI 路徑”根據不同手術科室引起 SU 的危險因素，對藥物選擇、用藥時機、用法用量、用藥療程、注意事項等內容進行規范，整理出一套標準的用藥流程與步驟，貫穿PPI 使用全過程，有效實現了用藥前干預、用藥中管理、用藥后評價。這與醫院疾病的臨床路徑不同，后者是針對某種疾病在整個住院過程中的所有相關診療行為進行規范，其對藥物治療部分的規范難免寬泛。因此，藥物治療臨床路徑是對疾病臨床路徑的補充和助力，既可寫入臨床路徑，又可在非臨床路徑的疾病中規范用藥。這對保證同病同治，降低藥費，縮短住院時間，提升合理用藥水平，提高醫院競爭力，均具有重要意義。

1.3 特點

結合循證證據與臨床實踐：預防圍術期SU 是術后加速患者康復的重要措施[5]，但臨床醫師在圍術期使用PPI 時未對患者進行相應評估，造成PPI 使用過度，還可能誘發或加重肺部感染、艱難梭菌感染等[6－7]。“PPI 路徑”的制訂遵循循證醫學證據，臨床藥師按循證藥學的思路，系統收集文獻，參考《質子泵抑制劑臨床應用的藥學監護》《應激性黏膜病變預防與治療》《應激性潰瘍防治專家建議》等相關專業書籍及指南評估藥物研究證據，參考國內高質量文章經驗作為制訂路徑的決策依據[8]。同時，臨床藥師進入科室與醫師進行面對面交流，了解臨床實際情況，選取評價指標，構建評價體系?！癙PI 路徑”中按手術類型及時間對患者進行分層，根據術后進食及用藥情況選用不同治療方案，同時結合醫院藥物品種對圍術期PPI的種類、用法用量、使用療程、注意事項等進行規范。

不斷修訂和完善：隨著臨床指南及循證醫學證據的更新，“PPI 路徑”制訂后也在不斷進行修改和完善，目前試點科室創傷外科已更新至第二版。同時，根據臨床科室運行過程中反饋的問題，經醫務部、藥學部、臨床科室溝通討論后，提出修改建議，通過PDCA 循環管理流程加以執行，促進實施。

2 “PPI 路徑”的開展方式

2.1 建立（plan）

“PPI 路徑”以 PPI 為線索，涉及院區所有外科科室，需臨床醫師、藥師及護理人員密切配合。故醫院分管領導牽頭組織醫務部、藥學部等相關職能部門與臨床科室醫護負責人開展了多次多學科診療（MDT）模式，確定了以創傷外科為試點科室，待運行成熟后向院區全面推廣的工作方案。臨床藥師首先深入創傷外科，通過查房、病例點評等方式對科室的常見手術類型、常用藥物等進行大量基礎調研，同時參考權威診療指南、共識及藥品說明書等資料，制訂創傷外科圍術期PPI 技術路線圖，并與科室質控員進行討論、修訂，最終形成創傷外科“PPI 路徑”（見圖 1），同時規范了 PPI 在該路徑中的用藥劑量及注意事項（見表1）。創傷外科以骨折患者居多，對于單骨折部位等創傷嚴重程度評分≤16 分的患者，手術多為切開復位內固定術，手術當天給予1 次注射用標準劑量PPI，使胃內pH 迅速上升至大于4；對于多發性創傷、多部位骨折等評分＞16 分的嚴重創傷患者，因其SU 發生率相對增加，入院后即可予口服或注射用標準劑量PPI。一般手術后正常飲食的患者可停用PPI；手術時間超過3 h 的患者，由于手術應激大、術后需使用含有非甾體抗炎藥物的鎮痛泵；老年（≥60 歲）患者胃酸分泌量較高[9]且可能合并多種慢性疾病，即使術后可正常飲食，也可適當延長口服PPI 的療程。若手術后仍需禁食，則可繼續每日1 次使用注射用標準劑量PPI 至恢復飲食。

2.2 實施（do）

召開試點工作啟動會：醫院分管領導、相關職能部門和創傷外科科室負責人及業務骨干參加“PPI 路徑”試點啟動會，會上強調了該路徑對于促進圍術期合理用藥的重要性和必要性，要求各部門互相協調、密切配合，共同推動藥物治療臨床路徑的實施。同時，明確了各部門的具體職責，藥學部主要負責“PPI 路徑”的制訂、修訂和病例點評，每月形成報告上交醫務部門，并承擔科室疑難危重患者的會診工作；醫務部負責管理工作，監控科室“PPI 路徑”執行情況，向科室反饋執行過程中存在的問題，并督促其整改，并將相應管理工作指標納入績效考核范圍，根據通報情況對科室及個人進行獎懲；臨床科室負責具體執行，在執行過程中如存在疑問可反饋至醫務部，醫務部協調藥學部、臨床科室就問題進行協商解決或修訂該路徑。

圖1 我院創傷外科圍術期PPI 預防使用藥物治療臨床路徑

表1 我院創傷外科“PPI 路徑”用藥指導

加強科室培訓后全面實施：“PPI 路徑”是以技術為支撐的精細化管理方案，在其正式實施前，臨床藥師首先對科室全體人員進行了圍術期PPI 的合理使用培訓，并對該路徑進行詳細解釋。科室PPI 使用不合理問題主要集中在適應證、品種選擇、用法用量、療程等方面，培訓從上述問題切入，同時從作用機制、藥代動力學／藥效學等方面對PPI 進行詳細講解，保證“PPI 路徑”符合臨床實際，使臨床易接受、管理有成效。完成培訓后，創傷外科全面實施該路徑。實施初期，臨床藥師通過查房、醫囑審核等方式，督促該路徑的順利執行，并對查房過程中出現的問題進行分析指導。該路徑的開展將臨床藥師與臨床醫師緊密聯系起來，更好地保障了患者的用藥安全。

2.3 檢查（check）

建立質控監管體系促進實施：“PPI 路徑”全面推行初期，科室各主診組執行情況不一，盡管臨床藥師深入臨床，仍不能覆蓋科室所有主診組的全部床位。為進一步提高執行效率，實現主診組同質化管理，各主診組選拔1 名質控員（醫師）和1 名監管員（護士），負責每日質控和監管臨床用藥情況。同時，建立微信群，及時發布發現的問題、用藥的疑問及最新通知與政策，共享質控信息，將醫、藥、護三方緊緊聯系在一起，保障“PPI 路徑”的順利實施。

加強病例點評，實行績效獎懲：“PPI 路徑”實施后，藥學部組織藥師每周對科室出院病例按主診組進行病例點評，并將病例點評中存在的問題形成報告，上報醫務部。醫務部將點評結果通過自動化辦公系統反饋給科室負責人，并督促其整改；并將結果每月匯總至院周會通報。管理工作與科室績效考核掛鉤，每月對執行率低于90%的主診組扣罰績效，并對存在用藥問題的醫師扣罰績效，對執行率高的主診組及用藥規范的臨床醫師給予適當獎勵。

2.4 階段總結與提升（action）

“PPI 路徑”自創傷外科2018 年9 月正式實施起，截至當年12 月底，科室PPI 的銷售總金額、人均藥費、用藥頻度（DDDs）和使用強度（AUD）均明顯下降（見表 2）。表明通過該項舉措，細化了科室PPI 的使用適應證，規范了PPI 使用劑量與療程，并可依據患者術后飲食、用藥情況選用適宜的 PPI[1]。2018 年 12 月，科室 PPI 的銷售總金額及人均藥費均大幅降低，大大減輕了患者的經濟負擔。PPI 的DDDs 明顯降低，表明科室PPI 的使用頻率明顯降低；PPI 的DDDs 排除了出院人數及平均住院日的差異帶來的影響，該數值的降低能更準確地反映科室PPI 使用廣度和強度的降低，保證患者使用PPI 更安全、合理、有效。但回顧整個實施過程仍發現一些問題，如圍術期PPI 使用高危因素有待進一步分解，手術類型有待進一步細化等，可據此修訂“PPI 路徑”，并于下一PDCA 循環中解決。

表2 2018 年創傷外科PPI 銷售及使用情況

3 小結

“PPI 路徑”對科室、病種及患者用藥進行差異化設計，采用PDCA 循環管理法，實現了PPI 臨床應用的路徑化管理。通過PDCA 循環，醫、藥、護間形成了整體，團結協作，相互配合，共同解決藥物治療中的問題，不僅深化了藥學服務，提高了醫療質量，同時形成了持續改進的長效機制，可對圍術期的PPI 管理實行長期干預[10]。創傷外科“PPI 路徑”實施后，PPI 預防SU 的使用日趨規范，外科醫師進一步學習了PPI 的藥物知識，有效控制了不合理使用現象，可借此推廣至其他外科科室，促進圍術期PPI 的合理應用。

我國自1998 年首次開展臨床路徑試點工作以來，主要針對某一疾病建立標準化治療模式與程序，而對藥物治療方面的規范相對寬泛和粗放。我院實施的藥物治療臨床路徑精細化管理，可作為臨床路徑新的內容和補充，與臨床路徑共同形成臨床合理用藥管理的長效機制[4]。臨床藥師通過參與藥物治療臨床路徑工作，可拓展臨床藥學發展的工作思路，發揮主觀能動性，體現在藥物治療管理中的價值，并加強醫藥護人員的相互溝通和配合，從而提高全院的合理用藥水平，為臨床藥師的發展探索出一條新道路。