人工關(guān)節(jié)置換或動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用阿侖膦酸鈉對(duì)老年股骨骨折患者骨密度的影響*

劉建宇，李宏偉，張 彥

（河北省廊坊市大城縣醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

隨著人口老齡化的不斷加劇，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的老年骨折患者越來(lái)越多。流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年骨折患者中約半數(shù)為股骨骨折[1]。老年股骨骨折多表現(xiàn)為股骨頭下側(cè)至股骨頸基底部位的骨折[2]。由于髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，股骨骨折的治療較復(fù)雜，患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，術(shù)后易移位，預(yù)后較差。目前對(duì)老年股骨骨折多采取全髖關(guān)節(jié)置換治療，以改善術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3]。術(shù)后給予阿侖膦酸鈉治療，可減少骨質(zhì)流失，有效抑制骨吸收能力，改善患者術(shù)后的骨質(zhì)疏松程度[4]。本研究中比較了人工關(guān)節(jié)置換與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用阿侖膦酸鈉對(duì)老年股骨骨折患者骨密度的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腦、肺、心等重要臟器疾病；術(shù)后病情穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；首次開展人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他突發(fā)原因不能進(jìn)一步接受治療；嚴(yán)重認(rèn)知障礙與精神障礙，無(wú)法配合本研究；合并其他部位外傷及骨折；并發(fā)其他惡性腫瘤；長(zhǎng)時(shí)間臥床治療；嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015 年1 月至2018 年12 月收治的老年股骨骨折患者120 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（，n ＝60）

表1 兩組患者一般資料比較（，n ＝60）

項(xiàng)目性別（男 ／女，例）骨折部位（左／右，例）骨折原因（摔傷 ／車禍 ／其他，例）骨折 Garden 分型（Ⅲ型 ／Ⅳ型，例）體質(zhì)量指數(shù)（images/BZ_51_2209_706_2312_760.png，kg／m2）年齡（images/BZ_51_2209_706_2312_760.png，歲）血紅蛋白（images/BZ_51_2209_706_2312_760.png，g／L）觀察組30／30 25／35 25 ／20 ／15 35／25 24.47 ±2.24 63.88 ±4.17 106.27 ±8.72對(duì)照組28／32 30／20 27 ／19 ／14 34／26 24.61 ±2.22 62.56 ±4.37 106.17 ±8.34 2 ／ t 值0.132 3.671 0.141 0.031 0.344 1.662 0.064 P 值0.715 0.056 0.934 0.853 0.732 0.099 0.949

1.2 方法

觀察組患者采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，全身麻醉后行股骨外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌，有效切除部分外旋肌群，打開關(guān)節(jié)囊，在小粗隆上側(cè)截?cái)喙晒穷i，有效測(cè)量股骨頭。保留患者適當(dāng)長(zhǎng)短骨距后，對(duì)內(nèi)旋型骨折患者進(jìn)行大粗隆解剖位置復(fù)位，根據(jù)骨折情況及自身耐受情況，逐步進(jìn)行擴(kuò)髓治療，完成后及時(shí)沖洗髓腔，將遠(yuǎn)端塞置于髓腔，使用事先根據(jù)患者影像學(xué)數(shù)據(jù)選擇的模型進(jìn)行試模，試模成功后，使用骨水泥對(duì)假體柄及股骨額狀面進(jìn)行固定，復(fù)位髓關(guān)節(jié)，閉合關(guān)節(jié)囊，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)置管及抗生素治療。

對(duì)照組患者采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)，全身麻醉后平臥于牽引床，臀部墊高，在牽引作用下，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，在X 線下，確認(rèn)復(fù)位情況，在大粗隆上1 cm 處進(jìn)行側(cè)方切口，充分暴露大粗隆及股骨上端，使用導(dǎo)針角度定位器測(cè)量骨折部位正側(cè)面，選擇合適部位擰入動(dòng)力髖螺釘，位置確定滿意后，使用骨螺釘鋼板與骨皮質(zhì)相貼合，擰緊螺釘尾部，并使用螺絲進(jìn)行加壓。

兩組患者術(shù)后均予阿侖膦酸鈉片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065637，規(guī)格為按阿侖膦酸計(jì)每片10 mg)口服，每次10 mg，每日1 次，均持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)后 7 d 及術(shù)后 1 個(gè)月行Harris 評(píng)分評(píng)估，包括活動(dòng)范圍、畸形程度、行走距離、行走輔助器、步態(tài)、疼痛程度等，滿分100 分，≥90 分為優(yōu)，80 ～ 89 分為良，70 ～ 79 分為中，＜ 70 分為差[5]。

圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。

骨密度：術(shù)后7 d 及術(shù)后1 個(gè)月采用雙能X 線骨密度分析儀檢測(cè)病灶部位7 個(gè)感興趣區(qū)域（ROI）的骨密度水平。

安全性：觀察患者術(shù)后治療期間的惡心、腹脹、腹痛、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行 t 檢驗(yàn)。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表5。

表2 兩組患者術(shù)后 7d 病灶部位周圍骨密度比較（，g／cm2，n ＝60）

表2 兩組患者術(shù)后 7d 病灶部位周圍骨密度比較（，g／cm2，n ＝60）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值ROI 1 1.37 ±0.26 1.33 ±0.13 1.066 0.289 ROI 2 1.39 ±0.37 1.38 ±0.12 0.199 0.843 ROI 3 1.47 ±0.30 1.36 ±0.41 1.677 0.096 ROI 4 1.45±0.36 1.44±0.51 0.124 0.901 ROI 5 1.37 ±0.26 1.33 ±0.13 1.066 0.289 ROI 6 1.39±0.37 1.35±0.12 0.797 0.428 ROI 7 1.27 ±0.30 1.26 ±0.41 0.152 0.879

表3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月病灶部位周圍骨密度比較（，g／cm2，n＝60）

表3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月病灶部位周圍骨密度比較（，g／cm2，n＝60）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值ROI 1 1.42±0.14 1.31±0.15 4.153 0.000 ROI 2 1.48 ±0.13 1.30 ±0.17 6.515 0.000 ROI 3 1.46 ±0.51 1.47 ±0.54 0.104 0.917 ROI 4 1.44 ±0.32 1.30 ±0.35 2.287 0.024 ROI 5 1.43 ±0.12 1.37 ±0.25 1.676 0.097 ROI 6 1.45 ±0.12 1.30 ±0.35 3.140 0.002 ROI 7 1.46 ±0.40 1.28 ±0.31 2.755 0.007

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及圍術(shù)期指標(biāo)比較（，n ＝60）

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及圍術(shù)期指標(biāo)比較（，n ＝60）

Harris 評(píng)分組別觀察組對(duì)照組t 值P 值術(shù)后7 d 60.52 ±9.12 58.12 ±8.23 1.488 0.140術(shù)后 1 個(gè)月85.33 ±12.32 71.23 ± 10.22 6.708 0.000手術(shù)時(shí)間（min）48.25 ±3.26 51.29 ± 3.97 1.568 0.000術(shù)中出血量（mL）200.36 ±8.23 202.26 ± 7.39 1.331 0.186住院時(shí)間（d）12.12 ±4.29 13.23 ±5.11 1.033 0.304

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n ＝60]

3 討論

隨著社會(huì)老齡化程度的不斷加劇，臨床股骨骨折的發(fā)生率越來(lái)越高[6]。在解剖學(xué)上，股骨是承擔(dān)人體體質(zhì)量的重要骨骼之一[7]。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，在外力作用下極易造成股骨頸骨折，老年股骨頸骨折后通常采取保守治療，使股骨頭壞死的發(fā)生率顯著升高，同時(shí)，長(zhǎng)期臥床休息也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染及血栓形成，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]。目前對(duì)于符合手術(shù)治療指征的老年股骨骨折患者，通常推薦采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)[9]，兩種手術(shù)措施均能保證患者較早離床，及早開展康復(fù)訓(xùn)練及進(jìn)行負(fù)重和機(jī)體功能的訓(xùn)練。但與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)由于對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定[10]，其病灶部位極易發(fā)生骨不連及股骨頭壞死等。同時(shí)，由于其內(nèi)固定病灶部位不斷發(fā)炎，也會(huì)造成局部病灶部位骨質(zhì)流失，加劇骨質(zhì)疏松。術(shù)后予以阿侖磷酸鈉，通過(guò)對(duì)患者骨代謝水平的再提升，降低骨吸收能力，增強(qiáng)骨質(zhì)強(qiáng)度，可促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，分析認(rèn)為，前者在手術(shù)過(guò)程中避免了可能造成的骨質(zhì)相互擠壓及炎性反應(yīng)造成的骨密度降低，但術(shù)中可能產(chǎn)生損傷及磨屑介導(dǎo)的炎性反應(yīng)[12]、假體周邊的骨溶解反應(yīng)[13]，破壞骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的平衡，降低礦物質(zhì)水平，使骨質(zhì)大量流失，加劇老年患者的骨質(zhì)疏松[14]。術(shù)后7 d，兩組患者的骨密度相當(dāng)，而術(shù)后1 個(gè)月，觀察組患者的骨密度顯著高于對(duì)照組。提示雖兩種手術(shù)均會(huì)影響骨密度，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)骨質(zhì)的破壞相對(duì)較小，對(duì)于患者術(shù)后的康復(fù)具有積極意義[15]。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均相當(dāng)。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用阿侖膦酸鈉對(duì)老年股骨骨折患者骨密度的影響小于動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)。但本研究存在一定的局限性，由于樣本量較少，未能及時(shí)分析患者術(shù)后的康復(fù)情況。