外傷致遲發性脾破裂的法醫學鑒定分析

劉菊妹

廣東正華法醫臨床司法鑒定所，廣東 佛山 528000

外傷致遲發性脾破裂是指鈍器傷或機械性損傷等外傷導致的包膜下脾組織破裂出血，并引發包膜下血腫的癥狀。作為真性破裂的一種，早期癥狀缺乏典型性，診斷不及時或不準確，極易威脅患者生命安全。但實際上，影響診斷結果準確性的因素較多，包括致傷原因與患者體質差異等。對此，在法醫鑒定中綜合分析患者受傷經過與病理學特征等要素尤為重要，以確保判斷的準確性。

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇與觀察46例外傷致遲發性脾破裂患者的臨床資料，排除臨床資料不全與精神意識障礙者。患者年齡平均47.3±4.2歲；男性23例，女性23例。致傷原因：墜落傷10例，拳擊傷11例，交通事故傷13例，硬物撞擊傷12例。送診時間11h-53h，平均送診時間 21.25±3.25h。研究通過醫院倫理委員批準。

（二）方法

法醫鑒定除分析創傷類型原因與肉眼觀察外，還需結合病理學檢查結果與影像學資料等依據展開綜合性分析，確保診斷結果準確性與有效性，方法如下；

1.觀察外傷

觀察患者左腹部等部位是否存在不同程度的外傷。

2.疼痛評估

外傷部位有不同程度的不適感，壓迫性疼痛癥狀最為明顯，檢驗后發現肌肉緊張，同時在反跳時疼痛感明顯，部分患者有急性出血情況。放射性疼痛會延伸至左肩等部位，也是診斷遲發性脾破裂的重要參照指標。

3.常規方法

法醫鑒定除觀察臨床癥狀外，還需結合影像學、超聲分析進行準確判斷。尤其是表征高度相似影響準確判定的情況下，需重復診斷提高鑒定結果準確度。

（三）觀察標準

脾破裂傷分級判定標準分為Ⅰ級裂傷（被膜破裂或對應孤立性損傷，裂傷長度＜0.5cm，裂傷深度＜1.0cm）、Ⅱ級裂傷（多發性裂傷，裂傷長度＞0.5cm，裂傷深度＞1.0cm，脾門完整）、Ⅲ級裂傷（不規則脾破裂，脾門損傷或離斷）、Ⅳ級（廣泛性脾裂傷，被膜脫落，脾動靜脈主干離斷損傷）裂傷四項。

依據《人體損傷程度鑒定標準》，并結合患者的實際情況鑒定其損傷程度。重傷二級：該類患者的脾臟出現真性破裂、中央性破裂，其他部位也伴有不同程度的脾破裂，存在手術適應癥（失血性休克、粉碎性脾破裂）等，須手術治療。輕傷一級：脾包膜破裂或脾實質內血腫直徑2.0cm以上。輕傷二級：脾包膜下或者實質內出血。

（四）統計學方法

用spss21.0軟件處理數據。

二、結果

（一）臨床癥狀

傷者癥狀表現中有左側腹肌緊張15例，左上腹壓痛40例，全腹壓痛23例，腹部移動性濁音19例，腸鳴音減弱或消失26例，腹部穿刺出不凝血31例。患者多合并血氣胸與肋骨骨折、后腹膜血腫等癥狀。患者在發生撞擊一段時間后才逐漸表現出頭暈、腹部疼痛、休克等癥狀表現。

（二）病理檢查

傷者中有25例中央型脾破裂，有16例邊緣性脾破裂，脾組織分離送檢，可見多發性片灶狀出血，切面有實質挫裂。組織行HE染色，可見被膜發生實質性的連續性破壞，被膜下與實質性組織廣泛出血，出血組織中含有大量多核粒細胞與淋巴細胞，部分患者有膠原纖維增生與小動脈壁壞死等征象。

（三）影像學檢查

傷者B超下可見腹腔積液。X線片下可見左側肋骨骨折（21例）與脊椎橫突骨折（16例），無異常征象9例。CT檢查可見不規則低密度區、少量血塊與脾臟輪廓模糊。

（四）法醫鑒定

脾裂傷患者中Ⅰ級裂傷24例、Ⅱ級裂傷16例、三級裂傷6例。患者經過12-46d治療時間后出院，其中輕傷一級患者15例，輕傷二級27例，重傷二級4例。

三、討論

脾臟內側中央處有一條溝，是脾臟的血管和神經出入的地方，叫做脾門。外傷導致的脾門撕裂會使血管受損而引起腹腔內大出血。此種損傷通常需要行脾切除手術。脾臟是人體重要免疫器官，也是腹部外傷下最易受損的臟器，脾臟損傷幾率占多種腹腔臟器損傷的40%左右。脾臟雖然有被膜包裹，但實質組織相對脆弱，尤其是在受到外傷打擊后極易發生開放性損傷。生活節奏加快，外傷性脾破裂發生幾率升高，法醫接觸的外傷致遲發性脾破裂鑒定案件數量逐年增多，其中超過1/5的患者有遲發性表現，易發生嚴重并發癥。外傷暴力直接作用或擠壓傷、撞擊傷、沖擊傷等累及左上腹均可能發生脾破裂，銳器直接穿透腹部傷及脾臟等。在鑒定時也需要區分損傷時間，排除非本次外傷引起的損傷，需要法醫注重時間推斷，確保外傷鑒定有效性與準確性。

創傷性脾破裂的診斷依據一是外傷病史；二是臨床有內出血的表現；三是腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。對診斷確有困難、傷情允許的患者，采用超聲檢查、CT、核素掃描，或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。在鑒定中的注意事項體現在以下幾方面：一是充分掌握外傷與原發性疾病間的關聯，有效區分原發性疾病與外傷類型，尤其是在患者創傷輕微且無法有效排除脾破裂的情況下，應當及時施以針對性處理。全面觀察外傷情況，做好評估工作。結合其他檢查結果排除脾臟原發性疾病，綜合評估患者脾臟損傷程度。結合評估內容準確判定脾破裂程度。原發性疾病占脾破裂患者的比重較大，包括肝臟腫大與肝癌等原發性疾病，應當采取相應檢查方式做出有效判定。如基于基礎疾病并在體位改變與咳嗽等輕微外力下誘發的脾臟腫大，不在法醫臨床鑒定范圍內，因此需要詳細了解患者既往病史，明確損傷作用部位，合理區分脾破裂成因。二是明確分析其他誘因，撞傷原因多樣化，引發脾臟出現不同程度的破裂。同時外力強度、速度等因素，以及外力作用力的方向與部位等要素，都會引發不同嚴重程度的脾破裂。對此，應當綜合上述原因進行合理分析，確保鑒定工作質量與效率。

法醫鑒定依據涉及以下幾點；一是外傷史，是案情調查與法醫檢查重要證據。患者腹部柔軟，通常為外力徒手引起，左腹部及周圍區域有外傷表現。二是臨床癥狀，初期患者脾臟被膜相對完整，對出血癥狀有控制作用，多表現為持續性與局域性的疼痛癥狀，包括反跳痛或壓迫性疼痛等。隨著受傷時間延長，會逐漸出現彌漫性全身性疼痛，部分患者會出現急性出血癥狀與左肩部放射性疼痛等表現。對此，可依據外傷史與受傷后的臨床表現等依據做出合理判定。診斷患者傷情不能忽視病理檢查結果這一重要依據，包括顯微鏡下的炎癥反應與細胞增生等診斷依據。綜合分析患者受傷時間與脾破裂時間的關聯，而顯微鏡病理檢查可有效判定脾破裂受傷時間，通過顯微鏡病理檢查，可直觀觀察脾臟組織紅白髓與肉芽組織以及病理變化等情況，根據陳舊性出血病理變化，合理推斷出損傷時間，從而準確區分出受傷時間與脾破裂時間關系，了解損傷與案情的相符性與關聯度。還需結合影像學資料進一步提高診斷靈敏度與準確性，B超診斷能夠排除病情，可監測活動性出血與遲發性出血情況是否發生。但B超診斷方法的應用存在一定局限性，還需結合CT掃描診斷方法，了解脾包膜下血腫、假性脾臟破裂、脾實質密度不均等征象，明確損傷程度。尤其是腹腔穿刺能夠明確腹腔內液體是否為血性，對此，需要綜合多種診斷方法明確判定傷情，從而為臨床治療方案制定與預后預測提供價值參照。可見評估患者總體傷情、分析原發損傷、評估脾臟脾裂程度、鑒定損傷程度等步驟方法都是必不可少的。法醫也應當加強經驗總結，不斷提高自身的專業知識與業務能力水平，以輕松應對崗位工作。在實際案例中有因為檢查時間距離受傷時間過長而未發現外傷改變，辦案單位應當在日常傷害案件中及時固定原始傷情照片，從而為法醫學鑒定提供價值參照。

綜上所述，法醫鑒定外傷致遲發性脾破裂時，需結合患者既往病史與腹部外傷史、影像學檢查等資料進行綜合分析，以此得到可靠結論。