傷口/造口門診在新冠肺炎疫情期間的應對策略

阮小玲 謝雯 陳冰 廖倩 陳淼 王霞 劉學英

（樂山市人民醫院 傷口門診 四川 樂山 614000）

2019 年12 月以來，湖北省武漢市發現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎（以下分別簡稱“新冠病毒”、“新冠肺炎”），隨著疫情蔓延，全國及境外也相繼發現了此類病例。新冠肺炎病人以發熱、乏力、干咳為主要表現，重癥者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡[1]。門診集中了患者院前診療所有流程，人員密集，是病毒擴散傳播的高危區域，而傷口/造口門診的慢傷大多為腫瘤術后、癌性潰瘍、糖尿病足、特殊感染等免疫力低下患者，需要定時到院換藥，頻繁出入醫院成為新冠病毒的最易感人群[2]。為有效降低新冠病毒在傷口/造口門診病人間的傳播風險，確保坐診人員及就診患者的安全，嚴格落實國家衛生健康委員會印發的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》要求[3]，結合我院傷口/造口門診位于門診大廳1 樓的實際情況，我們采取了一系列的應急管理措施，規范了醫務人員行為，制定了傷口/造口患者院內感染的防控策略，取得了較好的效果。現匯報如下。

1.一般資料

我院傷口/造口門診于2016 年起開始施行標準化管理模式，即多學科醫護一體化的管理模式，包括組織管理、制度建立、操作流程、考核指標等標準化管理模式[4]。2020 年1 月20 日我院全面啟動開展新冠病毒的防控工作，截止2 月15 日，傷口/造口門診共接診換藥病人989人次，其中在診室換藥683人次（占69.13%）、網絡指導換藥（居家換藥）306 人次（占30.87%）；慢傷伴免疫低下有478 人次（占48.33%）。

2.應對策略

傷口/造口門診疫情期間在坐診人員的相關知識培訓、個人防護、診室環境、病人防護及居家換藥、心理疏導等方面加強了管理，具體措施如下。

2.1 培訓考核新冠肺炎相關知識及防護技能

1 月20 日，醫院即通過網絡對全院醫務人員進行了新冠肺炎防控相關知識的培訓，并且分期分批對中層干部和科室骨干進行了相應的理論、操作技能考核，合格后再負責培訓考核本科室人員，要求人人達標。傷口/造口門診按照醫院的部署采取了分期分批，現場與視頻相結合的培訓、考核形式，在1 月23 日前完成了所有坐診人員的培訓、考核任務。

2.2 坐診人員管理

2.2.1 門診預檢：坐診人員進入診室前需通過門診大廳入口處的體溫監測、流行病學調查，合格后方可進入診室開始診療工作。若發現工作人員有可疑接觸史，必須嚴密梳理、逐一登記上報，并按要求居家隔離14d；同時科室指定專人每日對所有坐診人員進行實時監測，并網報其當日體溫及身體心理狀況。

2.2.2 個人防護：坐診人員必須按要求采取標準預防、分級防護措施，進入診室后及時穿好一次性隔離衣、戴好口帽、面屏、橡膠手套等防護用具。如處理面部、口鼻部、氣管切口等特殊部位可能產生氣溶膠的傷口時需穿能防止液體滲入的隔離衣、戴N95 口罩及護目鏡；防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時需及時更換；更換下的防護用具交消毒供應中心統一消毒處理；外出會診時需帶備有無菌手套、一次性隔離衣、護目鏡、N95 口罩、防護面屏等防護用具的會診箱。

2.3 診室環境管理

2.3.1 診室定期通風、消毒處理：關閉診室的中央空調，早晚定時開窗通風，工作時間持續開啟人機共存的離子空氣消毒機和室內空氣凈化器，地面及物表每日早中晚三次給予500mg/L含氯消毒液擦拭擦拭，必須達到空氣培養≤4cfu/（5min,直徑9cm 平皿），物表≤10cfu/cm2的標準。

2.3.2 診室設施處理：加強手衛生，疫情期間戴外科手套，做到一人一換一消手或流動水洗手，防止交叉感染，要求達到衛生手菌落數≤10cfu/cm2的標準；換藥床采用一次性滾動更換的床單，保證一人一換，避免接觸感染；換藥包一人一用一換。

2.3.3 控制進入診室人員：按掛號順序呼叫患者就診，嚴格做到一診室一患者；特殊情況只許1 位家屬陪同；根據預約就診量對坐診人員實行彈性排班，并于每日晨8 點電話通知已預約患者的就診時間段，以縮短患者在醫院就診的等候時間，減少感染機會。

2.4 就診病人管理

2.4.1 門診預檢、分診：所有病人及家屬進入門診大廳時均需監測體溫、限制陪同人數、詢問其流行病學史并填表確認，嚴格執行分診制度。對需要家屬陪同就醫者，只許1 名家屬陪同，以減少門診人員的聚集；流行病學史采集使用我院自制的“‘新冠肺炎’病史詢問記錄表”，內容包括來院前14 天內有沒有在湖北工作、學習、旅行、出差、打工、居住？您身邊的人員（家人、親戚、鄰居、朋友等）有沒有以上經歷？您是否接觸（比如聚餐、娛樂等各種形式的聚集活動）過上述人員？您周圍的人有沒有發熱、咳嗽、咽痛等上呼吸道癥狀？等；對體溫高于37.3℃的患者指引到發熱門診先行就診處理。

2.4.2 候診區管理：由導醫安排患者在診室外候診，候診期間進行新冠肺炎相關防控知識宣教，包括正確洗手、咳嗽禮儀、正確佩戴口罩、醫學觀察和居家隔離等相關防護知識；對有發熱或表現為干咳、乏力、腹瀉典型癥狀但未發熱的患者由專人經專用通道指導進入發熱門診篩查[5]；患者入診室后坐診護士再次詢問其流行病史，確認無誤后簽名。

2.5 專科護理措施：

2.5.1 心理護理：一場危機來臨時人們常常會有恐慌、焦慮不安、失望、恐懼、易怒等情緒[6]；新冠病毒疫情是一場重大危機，而且伴隨著我們的傳統節日春節而來，其影響更為嚴重；研究顯示，傷口愈合與患者心理狀態密切相關[7]；傷口門診患者面對這次疫情大多表現為恐懼、焦慮、不愿按時到院就診，針對傷口病人存在的這些心理問題，我們采用了以下方法對來院就診病人進行心理疏導，必要時請心理醫生介入：包括呼吸冥想法、室內適當運動法、轉移注意力法等，以減輕病人對疫情的恐慌，同時鼓勵其積極面對疫情，按時來院治療。

2.5.2 通過微信平臺指導患者居家換藥：

（1）建立居家換藥微信群：1 月20 日，根據疫情需要臨時建立了“醫護患一體化傷口/造口換藥指導微信群”，成員包括創面治療師2 名（主治醫師）、國際傷口/造口治療師各1 名、傷口/造口專科護士5 名及有條件居家換藥的病人和家屬，截止2 月15 日，該群已有醫護人員、病人及家屬共計86 人。

（2）指導方法：在微信平臺上傳我院制定的《標準化傷口造口換藥SOP 流程圖》、《傷口評估SOP 流程圖》[8]及傷口換藥、造口護理的操作視頻，向患者及家屬指導如何正確評估傷口、選擇合適的敷料、按標準換藥流程操作等。對清創完畢無并發癥的慢傷病人，能完成換藥操作者安排其居家換藥；居家換藥需拍下圖片上傳，每日指定1 名老師在線上完成實時指導和評價效果，若效果不理想或操作有困難時建議其來院換藥。

（3）操作步驟：居家換藥有六個步驟，包括準備、評估、換藥、評價、用物處理、記錄，即：①準備：洗手，備好換藥物品（一次性換藥包、棉簽、紗布、敷料、手套），戴PE 手套，揭下創面敷料；②拍照、評估：將傷口滲液情況拍照上傳到微信群里并描述傷口氣味，指導老師評估傷口有無感染、肉芽生長情況以及周圍皮膚有無浸漬等并發癥來判斷傷口有無異常；③換藥：用碘伏消毒創面周圍5cm 以上皮膚、用0.9%生理鹽水清洗創面并擦干、再次拍照上傳或與指導老師視頻以便實時指導，向病人或家屬講解傷口護理注意及飲食、營養支持、運動等注意事項；④評價：換藥完畢再拍照上傳，以便指導老師評價本次換藥效果，若發現傷口惡化，指導患者及時到門診換藥；⑤用物處理：換藥完畢，指導家屬將換藥用物置入黃色垃圾袋密封后處理；⑥記錄：指導老師作好相關記錄。

3.討論

門診人員密集，是病毒擴散傳播的高危區域，而我院傷口/造口門診位于門診大廳一樓，人員流動大；而且大多慢傷患者免疫力低下，主要因病情危重、接受放化療、大劑量使用抗菌素、長期使用免疫抑制劑等因素容易感染[9]；有研究表明，在SARS 暴發期間醫院工作人員感染占廣東省全部SARS 病例的20%以上[10]。傷口/造口門診坐診人員身處一線，個人防護對坐診人員是非常重要的，我們通過分期分批對坐診人員進行理論與操作培訓能夠有效提高坐診人員的防護技能，嚴格按照院感要求落實診室環境管理，建立微信群指導患者居家換藥并準確識別患者的自我護理情況等一系列措施，達到了保證患者安全的效果；針對患者及家屬不良情緒進行積極干預，定期開通線上和線下心理門診，對醫務人員與患者的心理進行及時咨詢，能減輕病人及家屬心理負擔，提高其治療效果。

總之，我院傷口/造口門診疫情期間管理到位，來院患者均得到科學合理接診，居家換藥患者得到規范指導，醫務人員身體和心理狀態穩定，患者及家屬均滿意。