1 例羊水栓塞患者搶救過程及輸血分析

劉麗麗 楊莉莉 王興（通訊作者）

（解放軍第九六O 醫院泰安院區輸血科 山東 泰安 271000）

羊水栓塞發生于產婦分娩過程中，由于羊水中的有形物質進入母體血液循環而引發，其發病急、病情兇險，產婦病死率＞80%[1]，占孕產婦死亡的10%～15%[2]，是造成孕產婦死亡的重要原因之一。早期發現、早期診斷是此病搶救成功的關鍵。我院產科成功搶救1 例羊水栓塞并發彌漫性血管內凝血（DIC）患者，多科室聯合積極參與搶救過程，現報道如下。

1.臨床資料

患者，女，29 歲，因“停經41 周”入院，入院檢查：溫度（T）36.4 ℃，脈搏（P）86 次/ 分，血壓（Bp）120/70mmHg，心肺聽診未聞及異常。經陰順產一女嬰，常規縫合會陰切口，查無滲血。產后1h 給予按摩子宮、按壓宮底，見出血較多，約500ml（有大量凝血塊），立即給予持續按摩子宮，靜脈維持靜滴縮宮素，肌注卡前列素氨丁三醇250u g 促進子宮收縮，同時以米索前列醇片0.6mg 塞肛。再次手術刮出胎膜組織，陰道持續流血，約400m l，測血壓80/60mmHg，脈搏110 次/分，立即備血，建立靜脈通路。急查血常規：血紅蛋白100g/L ↓，紅細胞壓積30.1%↓，紅細胞3.35×1012/L ↓。凝血檢查：凝血酶原時間23.0S（危，10 ～14），纖維蛋白原0.7g/L ↓，PT 活動度48.3%↓，D-二聚體1.45mg/L ↑。結合患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮出現羊水栓塞及彌漫性血管內凝血（DIC），立即再次手術進行搶救。

2.臨床及輸血分析

患者經麻醉成功后，探查：無腹水，子宮不旋，收縮差，呈水袋樣，色紅潤，給予徒手按摩子宮，宮體注射縮宮素20單位及卡前列素氨丁三醇250ug 促進子宮收縮，行雙側子宮動脈結扎術及雙側卵巢動脈子宮支結扎術，同時縫合子宮左側后，見子宮收縮好轉，陰道出血量明顯減少。術中出血約3200ml，輸液3000ml，輸注懸浮紅細胞8 單位，新鮮冰凍血漿1600ml，冷沉淀凝血因子12 單位，單采血小板2 治療量。所有血液成分的輸注均嚴格符合患者輸血指征，輸血過程順利，無輸血不良反應發生，術后患者安全返回重癥監護病房觀察。術后12h 復查血常規及凝血7 項，結果我們發現血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數較術前均有較大程度下降，分析原因為術中出血量較大，患者紅細胞未能得到及時補充有關，術后應繼續進行懸浮紅細胞的輸注。血小板計數在可控范圍之內，暫時不需要輸注。凝血指標較術中有所好轉，但仍在正常值之下，應繼續給予冷沉淀凝血因子的補充，改善凝血功能障礙。術后第三天患者意識清醒，精神一般，面色紅潤，停止輸血，但仍應繼續給予多導聯持續監護生命體征，繼續補充液體維持內環境穩定劑電解質平衡。

3.討論

此患者為不典型羊水栓塞，前驅癥狀不明顯，主要表現為子宮出血和休克癥狀，休克癥狀與出血量不相符。經過供氧、抗過敏、解除肺動脈高壓、抗休克及防治DIC 等積極搶救治療，但仍有持續性陰道不凝血，血壓不升，有子宮切除指征，但考慮患者為一胎，可先行雙側子宮動脈結扎術+雙側卵巢動脈子宮支結扎術+子宮B-lynch 縫合術，觀察子宮出血情況，若無好轉，則行全子宮切除術。

產科DIC 的一般處理原則為建立有效靜脈通路，快速補充血容量，解除血管痙攣，糾正酸中毒，同時根據病情變化適當應用肝素和補充凝血因子[3]。本案例患者在產后1h 急查血常規及凝血結果發現，患者血紅蛋白、紅細胞壓積、纖維蛋白原及其它凝血功能均出現不同程度的降低，因此應盡早進行補充血容量、糾正凝血功能障礙的操作，并盡早應用肝素，因為肝素的應用可以促進血小板數量的升高和纖維蛋白原裂解產物的降低，起到改善凝血、抑制DIC 發生的作用[4]。但當羊水栓塞晚期發生纖溶亢進時應停止使用肝素，給予抗纖溶藥物治療，并繼續輸注血小板和冷沉淀凝血因子等[5]。

羊水栓塞的關鍵在于預防，從此次搶救患者的過程中我們總結經驗教訓認為今后一定要做到以下幾條以最大程度的預防羊水栓塞的發生：（1）要嚴密觀察產程，隨時注意觀察產婦的生命體征及癥狀，臨床醫生及護理人員應具備早期識別羊水栓塞、配合搶救的能力，若產婦在產程中或分娩前后一段時間內，尤其是剛破膜不久，突然生命體征出現異樣，甚至部分患者會出現恐懼感，所有這些前驅癥狀時就要引起高度重視，考慮有羊水栓塞的可能；（2）防止宮縮過強，若靜滴宮縮素，要根據宮縮情況及時調整滴度；（3）注重產后的觀察，及時發現與產后出血不相符合的休克，在產程中要有預見性的觀察病情，做到早發現、早診斷、早治療，這是羊水栓塞搶救成功的關鍵。