通過膳食干預發現1 例漏診糖尿病患者并排除冠心病鑒別診斷的個案報道

張小燕

（江門市人民醫院營養科 廣東 江門 529020）

1.臨床資料

患者，男，61 歲，2018 年6 月27 日早上主訴劍突下偶發性疼痛3 天，伴胸悶，氣促，頭暈，加重一小時，伴大汗淋漓，持續不緩解在社區醫院就診，出現一過性神志不清，測不到血壓，送我院治療。病史：患者主訴半年前出現同樣癥狀體征，在外院被診斷為“心絞痛”。患者被診斷“心絞痛”后患上抑郁癥，長期服用“黛力新”抗抑郁，并刻意減少運動量與強度。入院查：T；36.3℃，P：70 次/分，R：20 次/分，BP：121/75mmHg，神志清，GLU：6.8mmol/L,BNP：18pg/ml，TNI,0.033ng/ml，動態心電圖未見缺血，心臟彩照未見異常。營養科10 時介入發現患者尚未進食早餐，描述胸痛VAS 疼痛評分+4。患者訴既往體檢空腹血糖均正常,患者父親有糖尿病史。患者癥狀體征都不支持心絞痛診斷，考慮早期糖尿病的夜間低血糖引起的清晨高血糖，給予一天總熱量不變，三餐余出一部分熱量，作為夜餐。6 月28 日清晨患者主訴癥狀明顯改善，6 月28 日自行恢復三餐，沒進食夜餐，29 日早上在家中再次出現胸痛，頭暈，大汗淋漓癥狀，因為在家，沒檢測血糖，按預防低血糖飲食指導進食葡萄糖15g 后癥狀迅速緩解。臨床采納營養科建議進行OGTT 試驗。6 月30 日空腹C 肽7.28ug/L，空腹胰島素8.62mu/L,空腹血糖4.45mmol/L,餐后60 分鐘C 肽37.52ug/L，胰島素103.5mu/L 血糖13.49mmol/L,餐后兩小時C 肽40.26ug/L，空腹胰島素119mu/L 血糖12.72mmol/L。7 月2 日至7 月9 日早餐前指尖血糖5.4 ～5.9mmol/L,早餐后血糖10.9 ～13.1mmol/L。臨床沒有接受常規4 次檢測指尖血糖建議。6 月30 日動態血壓在夜里03：24 出現血壓最低谷100/41mmHg。6 月29 日起患者對飲食指導依從性增強，至7 月9 日出院無不適感。2019 年12 月13 日，在患者強烈要求下行冠脈造影，無發現冠脈狹窄，TIMI血流3級。患者兩次住院費用合計18164 元。

2.飲食護理

2.1 常規糖尿病膳食基礎上，全天能量不變，少食多餐，分成早餐1/5、午餐2/5、晚餐1/5、夜餐1/5。保證膳食纖維攝入量20 ～35g/天。講解低血糖分發生原因和危害，囑患者遵從飲食指導，預防低血糖發生。一旦發生胸悶、心慌、大汗淋漓癥狀是立即檢測血糖，并口服15g 葡萄糖。

2.2 健康教育

讓患者知道膳食治療是糖尿病治療的基礎和核心治療，運動是T2DM 治療的位列第二個治療措施，低血糖的嚴重危害。增強患者對膳食和運動醫囑的依從性。

2.3 心理護理

患者因“心絞痛”的鑒別診斷而罹患抑郁癥，長期依賴抗抑郁藥物抗抑郁。向患者講解抗抑郁藥會導致和加重糖尿病發生，失眠與夜間低血糖相關，建議患者逐漸減少“黛力新”的使用。臨床檢查已經排除冠心病診斷，幫助患者從“危重癥患者”角色到社會人的角色轉移。

3.討論

懷疑糖尿病低血糖的依據：患者61 歲、有糖尿病家族史；糖耐量受損患者因胰島素抵抗和胰島素延遲，經常反復出現餐前和夜間低血糖癥狀，T2DM 患者中，低血糖發生率為7%[1]。2017年ADA 重新對低血糖進行分類，無論血糖水平如何，患者表現為嚴重認知功能障礙需要其他措施幫助恢復的狀態應該考錄低血糖[2]，患者入院前未進食，GLU：6.8mmol/L，因為低血糖發生時沒及時采樣，錯過低血糖的檢查時間，低血糖發生后血糖應激性增高，檢測出空腹血糖增高不能排除低血糖的存在；該例患者OGTT 試驗出現胰島素較C-肽顯著升高，呈現“分離現象”；胰島素分泌峰值延遲；血糖變異系數過大（＞22%）可預測低血糖的發生[3]；患者24 小時血壓檢測低谷100/41mm/Hg 出現在03：24 分，但沒有常規檢測夜間血糖。該例患者按夜間低血糖少食多餐，睡前進餐，保證膳食纖維攝入，減少空腹時間，胸痛、頭暈、心慌、大汗淋漓癥狀消失。胸痛、頭暈、心慌、大汗淋漓癥狀出現時，進食葡萄糖能夠有效消除癥狀。上述證據都表明患者癥狀是低血糖導致。

本案患者描述劍突下疼痛VAS 評分+4，沒有發生過嚴重的壓榨樣疼痛，心衰指數，肌鈣蛋白，動態心電圖未見缺血，心臟彩照未見異常，不支持心絞痛診斷。

低血糖的不良影響

短期影響：急性輕度低血糖可產生輕度不適癥狀，但通常可自行緩解。輕、中度低血糖可損害認知功能，即使短暫發作，也會影響日常工作和生活，如摔倒、造成交通事故，影響患者平衡感、視力、意識狀態等；而嚴重低血糖可引起昏迷、癲癇、中風甚至死亡。長期影響：比短期影響更嚴重；長期低血糖可使患者工作范圍受限，影響教育、社交、運動及旅行；糖尿病患者因害怕低血糖發生而進行加餐、減少藥物用量，從而造成治療達標率下降及體重增加；低血糖導致的認知障礙使癡呆早發甚至加速發展；低血糖還會影響家庭和睦[4]。低血糖對心血管及神經系統影響最大，不僅引起心肌缺血、心梗、心律失常。

由于基層醫療水平及硬件設施參差不齊，三甲醫院非內分泌和營養專科知識欠缺。所以必需強調通過“雙向轉診”機制，多學科會診來提高糖尿病防治的整體效率，早期識別發現糖尿病帶血糖，預防急性并發癥，這樣既減少了不必要的費用，又避免延誤病情，減少醫療支出，提高患者生活質量。