肺部包塊與病理檢查

文丨何康（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院病理科）

體檢或因胸痛、久咳、痰中帶血等癥狀就診時(shí)，拍胸片、CT 檢查可能發(fā)現(xiàn)肺部包塊，為了進(jìn)一步弄清楚是炎癥還是腫瘤，良性還是惡性？具體是哪一種類型的腫瘤？需要怎樣的治療方式？呼吸內(nèi)科或胸外科醫(yī)生通常會(huì)酌情安排患者取活檢做病理檢查，包塊若位于纖支鏡可以到達(dá)的肺門處，可纖支鏡檢查取活檢，若包塊位于肺周圍，可穿刺取活檢。若因某些情況無法成功取到活檢，但有手術(shù)切除的指征，且患者情況允許，則可在手術(shù)中做快速冰凍切片的病理檢查。做了包塊切除、肺楔形切除、肺葉切除等手術(shù)后，病理檢查還可確認(rèn)最終診斷，并獲取更多與治療和病情發(fā)展相關(guān)的信息。病理檢查就是把從病變部位取出來的組織，由病理技師經(jīng)過數(shù)十個(gè)步驟，制作成病理切片后，病理醫(yī)生用顯微鏡下觀察病變細(xì)胞和組織等形態(tài)特征，并結(jié)合相關(guān)的免疫組化染色、特殊染色，必要時(shí)還需做分子基因檢測(cè)，從而做出“最后的”診斷。

肺部包塊直徑小于3 厘米者稱為結(jié)節(jié)，直徑大于3 厘米者稱為腫塊，表現(xiàn)為肺部包塊的病變有多種，包括炎性病變、瘤樣病變、良性腫瘤、肺癌和其它惡性腫瘤等大類，每一大類中又包含若干種疾病或組織學(xué)類型，有著不同的表現(xiàn)、發(fā)展與治療，其中較多見的是以下幾種。

炎性病變和非腫瘤性病變

在拍X 片或CT 時(shí)，肺的炎性病變大多表現(xiàn)為陰影，與腫塊的結(jié)節(jié)影表現(xiàn)不同，因此可以區(qū)分，但有些慢性炎癥引起間質(zhì)實(shí)變及纖維增生后，也可貌似腫塊，如機(jī)化性肺炎、炎性假瘤，影像檢查分辨困難時(shí)，可做病理檢查除外腫瘤。其它表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)樣，需要和腫瘤鑒別的非腫瘤性病變，還有結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、肺透明變形肉芽腫等，都比較少見，在病理檢查中也有特征性改變。

肺結(jié)核及感染性疾病

肺結(jié)核是由一種叫結(jié)核分枝桿菌的細(xì)菌引起的傳染性疾病，在病理診斷中屬于肉芽腫性疾病，結(jié)核是我國(guó)最常見的肺部炎性肉芽腫疾病。肺結(jié)核有幾種類型，其中結(jié)核瘤可因影像檢查為肺部包塊而被懷疑為惡性，需進(jìn)行活檢或手術(shù)切除送病理檢查。在顯微鏡下結(jié)核有三個(gè)重要特征，干酪樣壞死、類上皮細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞，它們是病理醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要線索，但確診結(jié)核還需要把切片做特殊的抗酸染色后找到致病菌，如果找不到還可以做結(jié)核桿菌DNA 檢測(cè)，但并非每個(gè)病例都能找到。診斷結(jié)核后需要進(jìn)行半年至一年半的規(guī)范化的抗結(jié)核治療，因此必須診斷清楚。其它可能形成腫塊需要與腫瘤鑒別的感染性疾病，還有肺隱球菌病、肺組織胞漿菌病等，顯微鏡下能夠查見菌體。

良性腫瘤

肺上發(fā)現(xiàn)包塊后，不要過于緊張，也許術(shù)中或術(shù)后病理檢查會(huì)告訴你，它是良性腫瘤。肺的良性腫瘤有多種，相對(duì)多見的是硬化性肺泡細(xì)胞瘤和肺錯(cuò)構(gòu)瘤，其它還有腺瘤、乳頭狀瘤、涎腺型腫瘤等較少見。區(qū)分良惡性腫瘤是病理檢查最重要的意義，也是它所擅長(zhǎng)的，但有時(shí)卻也非常困難，給病理醫(yī)生形成巨大的考驗(yàn)，因?yàn)橛械牧夹阅[瘤在某些組織形態(tài)上可以貌似惡性腫瘤，如硬化性肺泡細(xì)胞瘤雖是良性腫瘤，手術(shù)切除后預(yù)后良好，但在肺泡上皮細(xì)胞或間質(zhì)小圓細(xì)胞增生的時(shí)候，形態(tài)上可以酷似肺癌，給病理診斷帶來困擾，病理醫(yī)生會(huì)細(xì)致觀察，準(zhǔn)確判斷。

肺癌

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤，近幾年在中國(guó)發(fā)病率亦急速上漲，尤其在北京、上海、天津及江蘇、遼寧等省的大城市呈明顯上升趨勢(shì)，目前認(rèn)為高發(fā)病率主要與中國(guó)的快速工業(yè)化發(fā)展造成的空氣污染及龐大的煙草銷售密切相關(guān)。肺癌主要包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和小細(xì)胞癌三種組織學(xué)類型，影像檢查中難以分辨它們，但病理形態(tài)和臨床治療卻有著明顯不同。鱗狀細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱鱗癌，好發(fā)于50-70 歲的男性，90%與吸煙有關(guān)，曾經(jīng)是最多見的肺癌類型，CT 上腫塊多位于肺門處，病理報(bào)告會(huì)把鱗癌分為角化性、非角化性，前者惡性程度通常低于后者。近年來肺癌發(fā)病的一個(gè)特點(diǎn)是腺癌發(fā)病明顯增多，且已逐步取代鱗癌成為肺癌發(fā)病最高的類型。現(xiàn)任“第一”腺癌在CT 上腫塊多位于肺周圍，患者可有吸煙史，但不少患者無吸煙史，尤其女性。由于現(xiàn)在CT 分辨率和診斷技術(shù)的提高，很多早期肺癌小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，甚至還只表現(xiàn)為“磨玻璃影”樣的影像異常時(shí)，就被發(fā)現(xiàn)而做病理檢查，于是病理醫(yī)生可能在顯微鏡下看到正在或剛剛“變壞”的肺組織，病理報(bào)告上的非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌就是此類，只需局部切除即可，術(shù)后不需再放化療。病理報(bào)告上的浸潤(rùn)性腺癌則已經(jīng)“變壞”了，以顯微鏡下的不同結(jié)構(gòu)，又分為多種亞型，其中貼壁型惡性程度較低，腺泡型、乳頭狀較高，實(shí)體型、微乳頭型則惡性程度高，需采取及時(shí)積極治療。肺腺癌的靶向藥物治療是當(dāng)前癌癥治療的重要進(jìn)展，藥物直接攻擊癌細(xì)胞基因靶點(diǎn)，部分患者療效顯著且副作用低，但使用前需進(jìn)行分子病理基因檢測(cè)看是否適用。鱗癌和腺癌統(tǒng)稱非小細(xì)胞癌，以手術(shù)治療為主，而肺癌的另一種類型則是小細(xì)胞癌，生長(zhǎng)迅速，早期轉(zhuǎn)移，有自己獨(dú)特的病理特點(diǎn)，通常不手術(shù)治療，以放化療為主。

因此，肺部發(fā)現(xiàn)包塊后不要過于緊張，通過病理檢查確定良惡性，即使不幸患了肺癌，通過及時(shí)的檢查和多種治療手段，很多患者也取得了較好的療效。