延續性護理在冠心病患者介入術后的應用現狀

周暢

（德陽市人民醫院 心血管內科，四川 德陽 618000）

0 引言

延續性護理是綜合性、協調性和整合性的醫療服務，其目的在于實現各種健康狀態下、各種照護環境中服務質量和價值的持續改進[1]。延續性護理以患者為中心，關注患者廣泛的功能狀態、生活質量和滿意度，除了確保提高護理質量外，還有助于減少醫療費用[2-3]。目前冠心病已經在我國六個省、直轄市/省級行政區成為首位死亡原因[4]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠心病的重要手段，術后患者將面對疾病治療、康復及日常生活方式的改變，承擔著相當大的心理、社會、經濟壓力[5]。因此，冠心病介入術后患者迫切需要延續護理，這也是對護理質量提出更高的要求[6]。本文就近年來冠心病患者PCI 術后延續性護理的應用現狀進行綜述，為構建完善的延續性護理方案和模式提供參考。

1 冠心病患者介入術后實施延續性護理的必要性

冠心病是威脅人類健康最重要的心血管疾病之一[7]，逐年攀升的患病率及病死率嚴重耗費國家衛生資源。經皮冠狀動脈介入治療以其微創、安全性高、療程短等優點成為治療冠心病的重要醫療手段之一[8-9]。PCI 后的大多數不良事件發生在雙重抗血小板治療患者身上[10]，但是由于患者出院后生活不規律、治療依從性下降及心臟支架過多等原因會增加其術后引發心臟不良事件[11]。延續性護理作為出院后患者主要的護理手段，通過護理人員對患者病情、身體情況、家庭情況進行全方位評估，為患者制定針對性的延續性護理干預[12]。討論延續性護理時，應該更多地考慮到患者的聲音[13]。有研究顯示[14-15]，延續護理作為重要的護理干預手段，可對出院后的患者進行健康指導，提其高生活質量和治療依從性，一定程度上減輕患者負性情緒，促進患者養成良好生活作習。因此，延續性護理對患者及其家庭、對社會和國家都扮演著極其重要的角色[16]。

2 冠心病患者介入術后實施延續性護理的方式及應用效果

2.1 電話隨訪

電話隨訪式延續護理即是通過電話隨訪為患者提供連續性護理，對患者進行用藥、飲食、運動、休息睡眠等健康指導。電話隨訪式延續護理是促進冠心病患者術后康復的重要手段[17]，對患者自我管理有積極影響，減少了再住院次數，減少了與全科醫生和醫院的自我接觸[18]。李健等[19]對110 例冠心病PCI 術后患者進行隨機分組，通過電話隨訪的延續性護理組在惡性心律失常及主要心血管事件發生率方面顯著低于對照組，生活質量、心理狀態、治療依從性都優于對照組。經過持續的電話隨訪干預，患者意識到良好的生活習慣、適當的運動、充足的睡眠及休息對術后康復有重要意義，大大提高其自我管理水平[20-21]。

2.2 互聯網隨訪

近年來，將“互聯網＋”應用于術后患者延續性護理已發展成為一種新趨勢，醫護人員基于互聯網(如微信、醫療APP、QQ 群等)與患者進行互動，根據患者具體問題進行指導，提高了術后自我管理能力，促進了延續性護理多學科協作，加速了康復進程[22]。耿晶等[23]通過對97 例PCI 術后的患者實施基于微信的延續性護理，微信平臺有專門的護士維護，由醫生和護士撰稿并通過專家審稿，向患者推送健康知識，并且可以在平臺上進行掛號、預約復診、溝通交流，出院后3、6 個月的患者回院復診率(P＜0.05、P＜0.01)明顯高于對照組。顏羽等[24]以微護小組的名義創建“康復之家”公眾號及微信群，并幫助患者關注公眾號，加入交流群，除了日常交流外，小組成員每天定時通過公眾號推送一條PCI 術后康復知識的信息鏈接，并實時通過公眾號發布院內專家講座、病友俱樂部等活動，每月定時提醒患者回院復查，干預12 個月，患者健康知識水平和自我管理能力得到提升，心臟不良事件發生率有所降低。

2.3 社區護理

社區護理構成了我國醫療衛生體系的十分重要的一部分，以社區為單位關注居民健康狀況，了解居民慢性病患病、康復狀況。陳玲玲等[25]對60 例急性心肌梗死患者PCI 術后實施有效的醫院-社區模式(H-CM)康復護理，社區護士向患者系統、全面講解疾病知識及康復知識，并制作成冊，連同視頻、課件全部發放給患者，便于患者可以隨時翻閱和觀察，鼓勵患者使用《康復日記本》，向患者公開手機號、QQ 號、WeChat 號，最終促進患者養成良好的生活習慣和生活方式，一定程度上控制疾病、延緩疾病發展。PCI 術亦有很大概率導致血管再狹窄，因此患者需要長期服藥進行控制[26]。黎琴等[27]的研究顯示，通過實施醫院-社區聯動的護理干預，能提高PCI 術后病人用藥依從性。

3 小結

PCI 技術成熟，在冠心病患者中應用普遍，術后康復也成為護理的重點要點。繼學習西方先進的延續護理理念，我國逐步開展起延續護理的研究，單純的電話隨訪無法隨時進行干預，家庭訪視受制于干預時間、地點的不便，門診隨訪受限于患者過多、難以保證高質量的隨訪需求，由于冠心病以中老年人群為主，網絡隨訪則需考慮人群使用情況。我國現階段高端醫療技術和設備主要集中在大型三甲醫院，社區醫院技術、設備均受限。延續護理是銜接醫院與社區、社區醫院的橋梁，能夠使患者得到連續性治療與康復指導，有助于患者出院后病案轉接，到社區醫院繼續接受專科指導，真正實現無縫隙護理服務。隨著人口老齡化和慢性病發病率的增加，發展延續性護理是必然趨勢。