實時動態(tài)超聲輔助下治療嬰幼兒肱骨髁上骨折

魏孔星，裴建花，胡杰亮，李文濤，陳力援，周保軍，高富軍

（甘肅省中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

0 引言

肱骨髁上骨折是嬰幼兒肘部最為常見的骨折，約占肘部骨折的75%[1-2]。此類骨折常見的并發(fā)癥有血管損傷、神經(jīng)損傷、WolKmann 缺血攣縮、骨化性肌炎以及肘內(nèi)外翻畸形等[3-4]。臨床上常常根據(jù)Gartland 分型指導肱骨髁上骨折的治療，對于Ⅱ型及Ⅲ型肱骨髁上骨折AAOS 指南建議C 臂透視下閉合復位克氏針固定[5-6]，少數(shù)難復性骨折采用C 臂透視輔助下切開復位克氏針固定[7]。然而如何縮短手術(shù)時間、減少射線暴露，促進骨折復位固定，是臨床醫(yī)師面臨的重要問題，特別是對于低齡嬰幼兒，由于骨化中心不完全，在C 臂透視下常?？床磺骞钦鄱说囊莆磺闆r。自2016 年9 月至2019 年3 月，我科對嬰幼兒肱骨髁上骨折采用實時動態(tài)超聲輔助下閉合復位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組47 例，男40 例，女7 例，年齡9 個月至3 歲，肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ型18 例、Gartland Ⅲ型29 例，全部病例均為閉合性，受傷當日就診入院，10 h 內(nèi)急診手術(shù)。骨折納入標準：排除Gartland I型骨折、神經(jīng)、血管損傷癥狀患兒。

1.2 治療方法

患兒就診時已告知禁食水，完善檢查，明確診斷后即行石膏臨時固定。排除手術(shù)禁忌，急診于全身麻醉下行手術(shù)治療。麻醉成功后，上臂根部備用止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，采用7～14 MHz 變頻高頻探頭，超聲探頭無菌套包扎，患肢外展于側(cè)臺，B 超實時動態(tài)下評估骨折端移位方向及重疊情況，同時探查肱動、靜脈血流情況。第一步，助手借助止血帶阻擋穩(wěn)定患肢近端及肩關(guān)節(jié)助手行對抗牽引，掌面向上，術(shù)者行伸直位牽引1～2 min，糾正重疊及側(cè)方移位畸形；觀察肘關(guān)節(jié)攣縮腫脹程度有所緩解。第二步，待肘關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛后，術(shù)者一只手繼續(xù)持續(xù)牽引，另一只手握住患肢上肢近端進一步矯正骨折端尺偏或橈偏畸形，觀察提攜角糾正；此時助手使用超聲探頭于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)探查骨皮質(zhì)高回聲延續(xù)良好，無高回聲延續(xù)性中斷及臺階征像。第三步，術(shù)者極度屈肘位重建肘關(guān)節(jié)前傾角并穩(wěn)定骨折端；超聲探頭于肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)探查骨皮質(zhì)高回聲延續(xù)性良好。第四步，在動態(tài)超聲輔助下，以肱骨外上髁最突處作為進針點，與肱骨縱線分別呈60°、45°，鉆入2 枚直徑為1.6 mm 或1.8 mm 的克氏針，經(jīng)骨折斷端至近折端骨皮質(zhì)；超聲確定尺神經(jīng)位置，以肱骨內(nèi)上髁最突處略向前作為進針點，與肱骨縱軸線呈40°～45°，鉆入1 枚直徑為1.6 mm 的克氏針，經(jīng)骨折斷端至近折端骨皮質(zhì)；C 型臂透視確定骨折對位、對線良好，前傾角、Baumann 角正常范圍，克氏針位置良好，內(nèi)固定穩(wěn)定。剪短針尾、折彎，留于皮外，包扎，長臂功能位石膏托固定于屈肘位60°～90°。術(shù)后3～5 d 更換管形石膏；術(shù)后4 周去除石膏，復查X線片，視骨痂生長情況于4～6 周取出克氏針，并指導其功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)時間15～30 min；術(shù)中骨折復位無需X 線輔助，復位固定后X 線曝光1～2 次；住院時間4～5 d。47 例均獲得隨訪，時間6～24 個月。骨折臨床愈合時間3～4 周。采用Flynn 臨床功能評定標準評價肘關(guān)節(jié)功能：丟失提攜角和丟失屈伸功能0°～5°為優(yōu)，44例；5°～10° 為 良，2 例；10°～15° 為 可，1 例；＞15°為差，無；優(yōu)良率為97.9%。術(shù)后均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥、血管損傷、WolKmann 缺血攣縮、骨化性肌炎以及肘內(nèi)外翻畸形等。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折治療現(xiàn)狀

目前對于兒童肱骨髁上骨折，Gartland I 型通常采用屈肘石膏固定治療。Gartland Ⅱ型和Gartland Ⅲ型常采用克氏針內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法有閉合復位交叉內(nèi)固定術(shù)，肘關(guān)節(jié)前方、后方或者外側(cè)切開復位克氏針內(nèi)固定術(shù)。在諸多的手術(shù)方式中，實現(xiàn)閉合復位，術(shù)者都要多次借助X 射線的曝光來完成操作，即使是復位技巧比較嫻熟的操作者來說，在復位和植入克氏針的過程中，也無法避免患兒X射線的暴露。

3.2 本方法優(yōu)點

嬰幼兒Gartland Ⅱ型及Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折采用實時動態(tài)超聲輔助下骨折閉合復位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，不僅有利于術(shù)者直視下操作，更可以在較短的時間內(nèi)實時動態(tài)無射線全方位下反復多角度監(jiān)測骨折復位情況，為判斷骨折的受傷機制及分型提供幫助，縮短了手術(shù)時間。本組手術(shù)方式，采用了動態(tài)超聲引導，即使是初學者，在經(jīng)過培訓之后，也不需進行復位透視，在手法復位結(jié)合超聲輔助實時動態(tài)監(jiān)測時也不再需要反復擰轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)、折頂?shù)仁址▏L試性復位，這樣不僅明顯縮短了手術(shù)復位時間，而且有效避免了因為反復復位而導致周圍軟組織的再損傷，以及神經(jīng)血管損傷，為骨折術(shù)后良好的愈合提供條件，特別是對于年齡較小的嬰幼兒，由于骨化中心不完全，骨折后不能通過X 線清晰的觀察到骨折斷端移位的情況，相對于常規(guī)閉合復位克氏針固定的傳統(tǒng)方法，不僅大大減少了X線曝光次數(shù)，而且有效避免了內(nèi)側(cè)交叉進針時尺神經(jīng)的醫(yī)源性損傷[8]，明顯縮短了手術(shù)復位操作時間。本組47 例患者均采用實時動態(tài)超聲輔助下骨折閉合復位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后采用Flynn 臨床功能評定標準評價肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率為97.9%。

3.3 手術(shù)復位要點

①術(shù)前根據(jù)受傷機制及X 線片評估肱骨髁上骨折的分型，伸直型還是屈曲型，遠折端橈偏還是尺偏、旋前還是旋后，是選擇手法復位的基礎(chǔ)。②麻醉成功后，手法復位時，B 超再次無創(chuàng)定位，從伸直位至屈肘位牽引復位，橈偏或尺偏畸形矯正同時進行。肱骨內(nèi)側(cè)有隆起的內(nèi)上髁、遠端軟骨關(guān)節(jié)面突起緣及中間凹陷的尺神經(jīng)溝，B 超影像形似馬鞍，稱“馬鞍征”，可探測到低回聲的尺神經(jīng)。肱、尺關(guān)節(jié)后方通過鷹嘴正中的矢狀切面可出現(xiàn)衡定的“對勾征”[9]。③屈肘位穩(wěn)定骨折斷端：骨折初始位伸直型時，前方軟組織損傷，后方軟合頁完整；骨折初始位屈曲型時，后方軟組織損傷，前方軟合頁完整[10]；手法復位時，充分利用軟合頁阻擋復位，前方對抗肱肌、肱二頭肌和肱橈肌，后方對抗肱三頭肌。尺偏時前臂需旋后位極度屈肘、并打開手掌固定，即大拇指指向尺側(cè)，使得前臂伸肌群及屈肌群于緊張狀態(tài)；當骨折初始位橈偏時，前臂需中立位極度屈肘固定，即大拇指指向橈側(cè)，使得前臂伸肌群于松弛狀態(tài)，屈肌群于緊張狀態(tài)。④高頻超聲探頭探查骨折高回聲延續(xù)性良好，首先使用直徑為1.6 mm的克氏針以肱骨外上髁最突處作為進針點，經(jīng)骨折斷端至近折端骨皮質(zhì)，出現(xiàn)阻擋感后再次明顯突破落空感，即表明復位良好，克氏針固定可靠，可繼續(xù)行加固、防旋轉(zhuǎn)克氏針鉆入，一般選擇橈側(cè)2 根，尺側(cè)1 根交叉固定[11-13]。

3.4 注意事項

在骨折閉合復位克氏針固定治療方面，有以下幾點注意事項：①嬰幼兒肱骨髁上骨折多為骨骺滑脫骨折，單純憑借X 線檢查，由于骨化中心不全、骨骺無法顯示，對于初學者很難準確診斷，而超聲檢查可以準確顯示骨骺移位情況，避免了因為誤判而產(chǎn)生的多次復位。患肢根部敷止血帶，一方面?zhèn)溥x切開復位時使用；另一方面有效復位對抗阻擋牽引，且可防止復位時導致肩關(guān)節(jié)脫位。②避免多次反復肘關(guān)節(jié)手法復位，減少肘關(guān)節(jié)周圍軟組織再損傷的發(fā)生，及其致使肘部水腫加重，肘部水泡生成、感染，以及引起的骨筋膜室綜合征、血管損傷、WolKmann缺血攣縮等并發(fā)癥。③遠折端的旋轉(zhuǎn)及尺偏是導致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及骨折不愈合的主要原因，術(shù)中糾正旋轉(zhuǎn)成角及尺偏移位，同時恢復前傾角、Baumann 角，以有效避免肘內(nèi)翻及骨折不愈合的發(fā)生[14]。④肱骨內(nèi)上髁進針行交叉內(nèi)固定時，容易醫(yī)源性損傷尺神經(jīng)，進針時需左手拇指指腹按壓尺神經(jīng)溝，并向后輕微滑動，拇指尖頂住內(nèi)上髁最突出，保護尺神經(jīng)并于指尖所頂位置周圍進針，利用超聲監(jiān)測進一步確定尺神經(jīng)位置，可避免尺神經(jīng)損傷。⑤手術(shù)完畢即行石膏托固定、術(shù)后3～5 d 更換管形石膏；期間觀察肘部腫脹情況及是否存在感染跡象；待術(shù)后5 d 左右患肢腫脹程度緩解，管型石膏敷貼滿意，以達到簡單內(nèi)固定，堅強外固定的目的。⑥術(shù)后4 周去除石膏，復查X 線片，視骨痂生長情況于4～6 周拔除克氏針，并指導其功能鍛煉，不可強行屈伸肘關(guān)節(jié)[15]。

關(guān)于動態(tài)超聲的應(yīng)用，有以下幾點注意事項：①熟練的肌骨超聲診斷水平和操作技能是監(jiān)測骨折斷端復位及實現(xiàn)術(shù)中X 線“零”輻射的保證，才能有效的縮短肱骨髁上骨折閉合手術(shù)復位的時間。②超聲診斷技術(shù)雖然容易掌握，但術(shù)者準確的判斷骨折受傷機制及骨折分型和熟練的骨折手法復位技巧同樣需要大量的臨床病例積累。③整個手術(shù)過程需要助手的操作和協(xié)助，對于前傾角糾正情況不能確定時，可行C 型臂透視確定。④嬰幼兒肱骨髁上骨折閉合復位可以在實時超聲監(jiān)測下有效完成，避免了患兒及術(shù)者的射線暴露。

4 總結(jié)

總之，實時動態(tài)超聲輔助下閉合復位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療嬰幼兒肱骨髁上骨折具有：易掌握、學習曲線短、創(chuàng)傷小、避免醫(yī)患術(shù)中X 線輻射、避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、患者肘關(guān)節(jié)功能恢復快等優(yōu)點，可獲得滿意臨床療效。該治療方式是一種經(jīng)濟、安全可行的手術(shù)方式，值得在臨床上推廣應(yīng)用。