2 例白內障術后真菌性角膜潰瘍的診斷與治療

鄒攀 馬萍 魯靜

（成都東區愛爾眼科 四川 成都 610000）

病例1：患者，女，46 歲，因“左眼長一白點，視力下降4 天”入院。

查體：VOD：0.25；VOS：0.04；左眼結膜混合型充血++，角膜角膜瞳孔區偏下方見一不規則灰白色潰瘍灶，約5×6mm，周圍角膜水腫，前房中央深度約3mm，周邊深度約1CT，AR（+），Tyndall（+），虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3mm，直接對光反射遲鈍，人工晶體位正，眼底窺不清；右眼查體（-）。眼壓：R：14.5mmHg，L：14.0mmHg。既往史：8 天前行左眼Phaco+IOL 術，糖尿病4 年，長期口服二甲雙胍，血糖控制良好，4 年前行肺結核瘤切除手術，術后定期復查肺功能穩定。治療：入院立即行角膜刮片提示：見大量菌絲。角膜共焦檢查見大量菌絲；微生物培養，2 天后微生物培養提示:見曲霉菌生長。

診斷：（1）左眼真菌性角膜潰瘍；（2）左眼白內障術后人工晶體眼；（3）右眼并發性白內障；（4）2 型糖尿病用藥：全身靜滴氟康唑，局部頻點那他霉素眼液，兩性白霉素B 眼液，抗真菌治療，美多麗散瞳，貝復舒眼用凝膠促進角膜恢復。治療19 天后潰瘍愈合不明顯，行左眼羊膜移植術，術后繼續抗真菌治療，術后第8 天出院。出院查體：VOD：0.25；VOS：0.08 小孔鏡0.2，左眼眼瞼無腫脹，瞼緣無分泌物，結膜無充血，角膜繃帶鏡在位，角膜透明，羊膜部分溶解，角膜縫線在位，無松動，前房清，深淺正常，瞳孔圓，對光反射正常，人工晶體位正，玻璃體絮狀混濁，眼底窺不清。術后3月門診復查，羊膜大部分融化，潰瘍灶愈合呈灰白色斑翳，視力提升至0.5。

病例2：患者，男，45 歲，因“右眼卡、視力下降1 天”入院。查體：VOD：CF/30cm，VOS：NLP，雙眼瞼（-），右眼混合充血（+），角膜中央偏顳下方見約4×5mm 不規則灰白色混濁潰瘍灶，熒光素染色（+），KP(+)，前房中央深度3mm，大量粉塵狀滲出，AR（+），Tyndall（+），虹膜紋理清，瞳孔圓，藥物性散大直徑約5mm，對光反射正常，玻璃體絮狀混濁，眼底視盤周圍萎縮斑，全視網膜呈豹紋狀改變；左眼結膜充血（+），角膜灰白色混濁，熒光色染色（+），KP(+)，前房中央深度約1.5mm，周邊深度約3/4CT，瞳孔圓，直徑2mm，直接對光反射消失，余窺不清；眼壓：R：21.0mmHg，L：--。既往史：15 天前右眼Phaco+IOL 術；自幼雙眼高度近視，45 天前因視網膜裂孔行右眼視網膜光凝治療，3 年前左眼因青光眼失明。

治療：入院立即行角膜刮片提示：見大量菌絲。角膜共焦檢查見大量菌絲；微生物培養，3 天后微生物培養提示：見曲霉菌生長。診斷：（1）右眼真菌性角膜潰瘍；（2）右眼人工晶體眼；（3）右眼高度近視性視網膜病變；（4）左眼盲。治療用藥：全身靜滴氟康唑，局部頻點那他霉素眼液，兩性霉素B眼液，抗真菌治療，美多麗散瞳，貝復舒眼用凝膠促進角膜恢復。治療4 天后潰瘍愈合不明顯，行右眼角膜潰瘍清除術，術后繼續抗真菌治療，出院查體：VOD：0.1，VOS：NLP，右眼結膜輕充血，角膜潰瘍愈合呈淺灰白色混濁，KP(-)，前房清，深度可，虹膜紋理清，瞳孔圓，藥物性散大直徑約5mm，對光反射正常，玻璃體絮狀混濁，眼底視盤周圍萎縮斑，全視網膜呈豹紋狀改變。

討論：

病因分析：眼部真菌感染的途徑有外源性和內源性。外源性眼內真菌感染多發生在免疫功能好的健康人，主要由手術、穿通性眼外傷和外眼病變擴散等途徑引起，極少由霉菌性角膜炎擴散引起。內源性真菌性眼內炎多發生在患有全身疾病、機體抵抗力低或有免疫缺陷的患者，濫用抗生素致菌群失調，患眼以外的遠處病灶經血源傳播眼內而發病[1]。該2 名患者均為白內障手術后2 周內出現角膜潰瘍，考慮外源性感染途徑，翻閱文獻未見有相關報道。

（1）我們調取了兩名患者行白內障手術術中情況，手術超聲能量及時間均正常，術中無任何并發癥。

（2）我們首先詳細詢問病史，2 名患者均為農民，家庭衛生環境尚可，否認了外傷（植物劃傷）或指甲劃傷,均無灰指甲，甲溝炎等疾病。

（3）患者出院后點眼藥水均遵醫囑規范點眼，瓶口未觸及角膜，將患者出院帶的滴眼液行微生物培養均未見真菌生長,排除了滴眼液感染。

（4）調取患者術前淚道沖洗資料，雙側淚道沖洗均通暢，無返流，無分泌物，排除淚囊細菌逆行導致角膜潰瘍。

（5）患者1 術后可樂必妥眼液，典必殊眼液點眼qid，持續用藥8 天；患者2 可樂必妥眼液點眼qid，百利特眼液點眼q2h，長期局部大量抗生素和激素用藥，導致眼部正常菌群失調而致霉菌感染加重[2]。糖皮質激素一方面會增加真菌在角膜中的繁殖力和侵 襲力，加速真菌的生長力，另一方面抑制蛋白合成促進蛋白分解而延長病損角膜的修復周期，加重角膜病情[2]。

（6）白內障手術會對瞼板腺功能造成一定影響，進而影響淚膜的穩定，間接造成角膜上皮屏障功能的改變。高血糖環境可破壞眼表正常功能，改變角膜上皮的屏障保護作用，患者1長期糖尿病，角膜上皮細胞粘附力下降、易剝脫、白內障術后角膜感染幾率增加[3]。

（7）2 名患者本次入院查體均可見房水閃輝，未見積膿，玻璃體腔無炎性滲出，眼底視網膜未見炎性滲出，密切觀察眼B超及眼底未見明顯異常變化，排除了真菌性眼內炎的可能。

治療：真菌性角膜潰瘍，單純藥物治療效果差，盡早行角膜潰瘍清創有利于潰瘍面苔被的去除，抗真菌藥物更易達到病灶。抗真菌藥物以多烯類及咪唑類為主，如咪康唑、益康唑、那他霉素等，主要對絲狀菌感染有效，但由于絲狀菌多向深部浸潤，因此治療效果差，療程長。兩性霉素、那他霉素，氟康唑等抗真菌藥物對酵母菌如白色念珠菌等較少向基質深層及眼內浸潤的真菌有效。

預防：患者本身的身體狀況也是重要因素，若患者手術時處于月經期或患有感冒等情況，自身免疫力、抵抗力下降，也有可能導致術后眼內炎的發生。所以，應對患者的自身情況高度重視，患者若有明確的感冒及發熱史、血糖水平較高、長期服用皮質類固醇等藥物導致免疫力及抵抗力下降或身體局部有感染等均應延緩手術日期，先進行調節免疫、抗感染等治療，再根據治療后情況，擇期手術[5]白內障手術患者術后仔細交代點眼藥水方法，點眼前洗凈雙手，滴眼液瓶口不能接觸角膜，盡量讓家屬點眼，術后避免長期大量使用抗生素及激素，應密切觀察角膜情況，術后3 ～7 天復診。

白內障術后易發生角膜潰瘍的高危人群包括干燥性角結膜炎、瞼內翻、瞼外翻、瞼緣缺損等不能保持角膜濕潤狀態的患者；神經性皮炎、全身免疫功能障礙性疾病、糖尿病、腎功能障礙、腫瘤和長期使用糖皮質激素的患者，建議給予預防性治療。如對干燥性眼病患者，術前后可根據病因使用免疫抑制劑或加強人工淚膜，嚴重者甚至行手術栓塞淚小點等；對神經性皮炎患者，術前后應注意控制癥狀；對全身免疫功能障礙患者，應進行全身治療，增強抗生素但減少糖皮質激素的使用[5]。