成人斷指再植術后血管危象的預防與護理

吳岱陽

（臺州恩澤醫療中心〈集團〉恩澤醫院 浙江 臺州 318050）

隨著工業化發展，手指斷指傷的發生率也逐年上升。盡管斷指再植術隨著顯微外科技術的發展已逐漸走向成熟，但血管危象作為斷指再植術后最常見及最嚴重的并發癥之一，也經常影響著斷指再植術的成功率。有文獻報道，斷指再植術后血管危象發生率達20%[1]。既往研究也表明血管危象的發生與護理人員的合理護理有著密切的關系[2]。因此術后血管危象的預防及護理，對提高斷指再植成功率起著至關重要的作用。現將血管危象的預防及護理對策綜述如下。

1.血管危象的護理評估

血管危象指的是顯微外科中肢體或組織發生動靜脈循環障礙所引起的一種病理變化[3]，臨床上包括動脈危象和靜脈危象。

1.1 動脈危象的表現[4]

動脈危象又可分為動脈痙攣和動脈栓塞。其臨床表現為患側指體蒼白、灰暗，患側抬高時皮膚呈花斑，皮紋加深，毛細血管充盈時間延長，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側方切開無鮮紅色血液流出或緩慢滲出暗紅色血液。

1.2 靜脈危象的表現

患側指體發紫，患肢抬高時無花斑，皮紋變淺或消失并有水泡，毛細血管回充盈時間縮短，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液。

2.血管危象的預防及護理

2.1 注意保暖

手指血管對冷熱反應敏感，低溫和寒冷會導致血管危象，溫度過高則加速耗氧代謝。故室溫應適宜，溫度要求保持在24～26℃，相對濕度為50%～60%，病房應保持通風、陽光充足；術后患指應用60W烤燈保暖，距離35～45cm，持續約一周，改善末梢血液循環。

2.2 體位要求

術后絕對臥床7天，以免指體溫度降低引起局部血管痙攣而出現缺血性壞死；術后患側肢體的擺放不當也會影響指端血運，體位過高易致動脈供血不足，過低則影響靜脈回流，從而導致血管危象的發生，故應予平臥位，患肢抬高略高于心臟水平約10cm左右；禁止患側臥位，以防止血管受壓。

2.3 疼痛護理

疼痛是斷指再植術后出現最早的臨床表現。疼痛可誘導交感神經興奮性增強，使機體釋放5-羥色胺、血管緊張素，導致周圍血管廣泛收縮，引起血管腔閉塞或血栓形成，發生血管危象。因此，術后預防性使用鎮痛藥對預防血管危象起著關鍵作用。應用鎮痛藥過程當中，實施個體化疼痛護理，可主動詢問病人疼痛情況，根據疼痛數字等級評定量表評估病人的疼痛程度，有目的、有計劃地使用鎮痛藥，并指導病人使用放松術療法如深呼吸、聽音樂等分散其注意力減輕疼痛。

2.4 禁煙

尼古丁既容易損害血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，可引起小動脈痙攣，增加血流阻力，凝集血小板，從而使血流緩慢導致血栓形成，是動脈危象有效誘發因子。被動吸煙和主動吸煙的危害后果同樣嚴重。所以，平時應做好禁止吸煙的宣教，另外，夏季應禁止在病房內使用蚊香。

2.5 保證充足的血容量

循環血容量不足也會導致血管痙攣和血管吻合口栓塞。因此術后要根據患者血壓、尿量、中心靜脈壓等情況判斷血容量是否正常，異常情況遵醫囑補液，維持有效循環血量，除此之外，也應鼓勵患者多飲水，保持每日補液量不少于2000～2500ml。

2.6 心理護理

大多斷指患者因外傷、疼痛、手術以及對相關醫學知識知之甚少以及某些認識上存在誤區，常存在恐懼、焦慮、緊張等心理狀態，而這些負面情緒會增加了交感神經的興奮性，導致血管痙攣，減慢吻合口的血運，同時創傷后應激反應，使血液呈高凝狀態，容易形成血栓，進而導致血管危象，使手術失敗。因此，平時多與患者進行有效溝通，運用醫學心理知識為患者排憂解難，為他們提供心理支持和信息支持，并幫助患者樹立戰勝疾病的信心。術后出現的一些特殊情況，如需指腹按摩、拔甲放學，應先告知目的及意義，讓患者有充分的心理準備。

2.7 飲食護理和建立正常排便

斷指再植術后需要絕對臥床，臥床患者便秘的發生率高達60.87%，而便秘時會導致腹壓增高，上腔靜脈回流受阻，加大靜脈危象的發生風險，因此要指導患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，進食粗纖維食物，如新鮮蔬菜水果或全麥制品，忌辛辣刺激食物，每天攝入足夠的水分，約2000～3000ml，以保持大便通暢，大便時候避免用力，做好促排便宣教，如順時針按摩腹部，以促進胃腸蠕動，必要時候可給予通便治療。

2.8 用藥護理

遵醫囑進行抗感染、抗凝、抗痙攣等治療。但在應用抗凝藥物應密切觀察是否有出血傾向的發生，若發現皮下出血、黑便甚至尿血、便血等，應立即通知醫生并停藥、對癥處理。

2.9 加強斷指血運的觀察

術后72h內是血管危象的高發期，因此術后患指血管危象的觀察和及時處理是斷指再植術后成功的重要因素。斷指再植術后斷指血運的觀察指標有：指體色澤、指溫、毛細血管回充盈時間、指腹張力及指端側方切開放血。一般血管危象的高發時段分別是凌晨及夜間，因此，在這兩個時間段，夜班人員應該每1～2小時觀察一次，加強巡視。觀察患指顏色時應在自然光亮處進行，監測指溫時應在烤燈關閉下進行，用電子指溫計測量時應注意放置的壓力不宜過重，以免引起患者的疼痛而加重血管危象的發生，觀察毛細血管回充盈時間及指腹張力時需用干棉簽的棉花頭，切忌使用銳利的竹簽，以免刺激斷指誘發血管危象，正常皮膚毛細血管充盈反應在指壓后1～2s恢復，超過30s則表示毛細血管回充盈時間延長，1min后不恢復，則表明血管危象發生。

3.小結

綜上所述，血管危象是顯微外科斷指再植術后最常見的并發癥，甚至可直接導致肢體或組織壞死，給患者帶來身心痛苦的同時也增加了家庭及社會的負擔。斷指再植術后血管危象的發生與多種因素相關，醫護人員應積極預防，術后前3天應高度警惕，仔細觀察、注意每個護理細節，針對誘因及時采取有效的預防護理措施，降低血管危象發生率。