綜合醫(yī)院全面質控與績效激勵結合的探索與實踐

本文將最新全面醫(yī)療質量考核與績效激勵模型植入醫(yī)院運行的血液里，從根本上改變單純靠經濟效益的刺激來提升發(fā)展的模式。

多年來在醫(yī)院管理同行的努力下，全國的綜合醫(yī)院探索出了不少的質量管理模式和績效考核體系，但是大多是各自為政，各管一片天，給臨床醫(yī)技科室造成了多頭管理、管而不理、考而不核的局面，最后導致形式主義，沒有形成行之有效地把全面質控和績效激勵有機結合的模型研究，也沒有形成可復制、可持續(xù)、有體系、有脈絡、有檢查、有考核、有獎懲的全面質控與考核激勵方案。這就更加凸顯了現階段建立全面質量考核與績效激勵機制模型的重要性，以及綜合醫(yī)院煥發(fā)生機和活力的必要性和緊迫性。

本文將最新全面醫(yī)療質量考核與績效激勵模型植入醫(yī)院運行的血液里，從根本上改變單純靠經濟效益的刺激來提升發(fā)展的模式，增強內涵建設，提高醫(yī)護人員的整體素質，進而提高醫(yī)療質量和服務質量，從看病治病這個角度把醫(yī)院做大做強，讓群眾得到經濟發(fā)展的實惠。

全面醫(yī)療質量與績效激勵考核體系

根據醫(yī)院的規(guī)模設計符合該規(guī)模的《XX醫(yī)院全面醫(yī)療質量與績效考核辦法》，作為該醫(yī)院全面貫徹醫(yī)療質量、績效激勵要達到目標的總綱，同時設計與該醫(yī)院相適應的績效激勵軟件系統。

首先，完成醫(yī)院層面的頂層設計。醫(yī)院要組建以院長為第一責任人的醫(yī)療質量與安全管理委員會，由院長任主任，各分管院長分別任副主任，各職能部門、臨床醫(yī)技科室、護理單元各司其職，按照管理的權限設定質量控制的三個層級，決策級（院級）、控制級（各職能部門）、執(zhí)行級（各科室、護理單元）。醫(yī)院要成立質量控制與績效考核相關的部門，統籌對全院開展全面質控及績效考核激勵。

其次，要構建全面質量體系與績效考核模型。讓醫(yī)院、科室、個人都有行之有效的、可遵循的規(guī)矩，就要從基礎做起，讓醫(yī)院有戰(zhàn)略、讓科室有目標、讓個人有努力的方向，就必須有一個總綱，這就是建立的《XX醫(yī)院全面醫(yī)療質量與績效考核辦法》，把涵蓋醫(yī)院方方面面的管理制度、目標要求都裝在里面，構建起醫(yī)院的質量控制管理體系，該體系一般應涵蓋：醫(yī)療質量管理、護理質量管理、院感質量管理、門診質量管理、醫(yī)學工程（器械）質量管理、藥事質量管理、科研教學質量管理、黨政質量管理、經濟效益運行管理等等，然后每年按照醫(yī)院的工作重點，由各部門賦分制定本部門當年的目標任務，以指標體系賦分體現，由質量控制與績效考核相關的部門整合成各臨床醫(yī)技科室、行政后勤部門的目標責任書，院長與其簽訂年度目標責任書，最終達到醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。

具體方法，首先根據醫(yī)院的科室設置、規(guī)模大小、人員結構等情況，深入科室調研、問卷，結合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的操作規(guī)范設計考核的維度和條文（圖1），具體分為：第一，醫(yī)療質量管理（550分）。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，其管理的好壞直接決定了醫(yī)院成敗。據此，由醫(yī)院醫(yī)務、護理、院感等部門具體組織實施。第二，科室管理（150分）。科室管理是醫(yī)院管理水平在科室層面的集中體現，是實現院科兩級管理的科室管理的實施，在醫(yī)療市場競爭越來越激烈的情況下，優(yōu)秀的科室管理是提升醫(yī)院綜合水平的必經之路。第三，效益效率指標管理（300分）。醫(yī)院運行的效率效益指標是績效激勵模型的基石，無論是經濟效益還是社會效益，都是醫(yī)療事業(yè)高效運轉的前提。新形勢下，醫(yī)院既要擔負起廣大人民群眾的醫(yī)療保健重任，又要逐步解決群眾看病難看病貴的問題，任重而道遠，于是醫(yī)院運行效率效益指標管理應運而生。

圖1 醫(yī)院考核的分類

再次，要想在綜合醫(yī)院開展好全面質量控制與績效激勵，關鍵問題和重點難點問題是全員參與度、認可度（圖2）。

每年年初經過對上一年運行情況的分析，以及新一年工作重點，調整新一年的《XX醫(yī)院全面醫(yī)療質量與績效考核辦法》，醫(yī)院通過辦公會以文件的形式在全院發(fā)布實施，并召開全院大會選擇代表科室進行隆重的綜合目標簽字儀式。與此相對應，年底要進行隆重的完成目標表彰大會。周而復始，形成醫(yī)院大的一年度為計時的大PDCA循環(huán)，實現持續(xù)改進。

構建適合綜合醫(yī)院規(guī)模的全面質控架構

其一，構建績效管理體系。

圖2 全面質量控制與績效激勵流程設計

要想臨床醫(yī)技科室護理單元完全認可考核結果并與績效獎金掛鉤，還要有科學有效的績效系統（核算軟件）作支撐，針對現階段醫(yī)院在國家投入產出嚴重的倒掛情況，克服了傳統意義上的收入減支出的簡單成本核算模式，體現了技術難度、工作強度，凸顯了臨床一線、護理一線的勞動價值，合理地界定了醫(yī)生、護士、醫(yī)技、醫(yī)輔、公共人員的范疇，極大地激勵了“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”的工作模式。其考核方式具體明晰，得分賦分闡述簡單又不脫離業(yè)務，績效系統完全采納先進的軟件設計模塊，避免了人工計算的差錯，充分體現了科學技術是第一生產力、知識就是財富，充分體現了臨床大夫的腦力勞動價值。

其二，確定核算單元。

根據科室工作性質不同，將全院考核單元分為四大類，分別為醫(yī)生類、護理類、醫(yī)技類和醫(yī)輔類。設置四大類科室核算單元代碼，將HIS、財務等信息系統的科室代碼與核算單元代碼進行對照。對于未單獨設置護理單元的醫(yī)院，也要設置獨立的護理核算單元代碼，使用科室代碼與之對照。

制定出臺《核算單元確認表》《核算單元與HIS系統對照表》《核算單元與財務系統對照表》等文檔，并形成評估報告，對發(fā)現的問題應反饋整改。建立基于RBRVS工作量法的醫(yī)、護、技、醫(yī)輔核算模型：基本模型為績效工資=（∑診療項目數量*項目點值*單位積分金額-∑不同類別的成本項目*成本可控程度系數）*全面質控得分/1000分。

其三，分別確定各類別的診療項目（含KPI項目）。

醫(yī)生診療項目包括執(zhí)行、判讀、手術類項目。其中，執(zhí)行類項目是指由臨床醫(yī)師執(zhí)行的診療項目，包括一般治療、內鏡治療等非手術操作、中醫(yī)的辨證施治和中草藥處方也屬于執(zhí)行類項目。

護理服務項目包括床日量、出院人次、護理執(zhí)行類項目。其中醫(yī)技和醫(yī)輔類服務項目即為各科室實際操作的項目。

其四，導入基于CCHI的診療項目點值作為核算基礎。

項目點值=項目時長*風險系數*難度系數。

其五，確定可控成本范圍。

可控成本，是指員工通過努力可以節(jié)約的成本項目。成本管控首先根據可控程度不同，對全院成本項目進行劃分，在績效核算中予以扣除，可控程度越強的扣除比例越高。以此提高全員的節(jié)約意識，減少材料的浪費，改善收入結構。

將成本項目按可控程度高、中、低分為三類，分別賦予50%、30%、10%科室承擔比例（表1）。

收集歷史數據，導入模型，成本數據，并對數據進行一致性、合理性、準確性檢查。核對分類收入報表與財務報表的總量一致性，抽查5～10個科室與HIS報表的一致性。

在此工作的基礎上制定生成《數據質量評估報告》進行反饋，并針對發(fā)現的問題進行修正、和整改。

通過大質控架構搭建、科室質控目標確定、大質控管理路徑與績效軟件有機結合，醫(yī)院以形成全面質控與量化績效核算考核相結合的科室貢獻度模型。

其六，確定績效總量、醫(yī)護技人均績效比例。

根據國家要求，醫(yī)療衛(wèi)生機構人員支出占支出總額的比例應高于40%。召開院委會，根據上述國家政策和院實際情況，確定合適的績效總量。并確定醫(yī)護技人均績效比例，原則為在保證穩(wěn)定發(fā)展的前提下，適當拉開醫(yī)護技差距。

其七，測算科室貢獻，臨床科室、醫(yī)技科室是可以測算貢獻的，分兩部分。

一是測算科室的核算收入，科室既開單又執(zhí)行的項目按照100%計算收入，僅僅開單并不執(zhí)行的項目（如臨床醫(yī)生開單醫(yī)技檢查）按照20%計算收入，僅僅執(zhí)行的項目（如醫(yī)技科室）按照80%計算收入；二是測算科室的成本，包括材料成本、薪酬費用、設備及房屋折舊、維修費、水電費、消毒滅菌費、洗衣費、保潔費等。科室核算收入與成本的差就是科室貢獻度，醫(yī)院積累了百余家醫(yī)院科室貢獻度的數據，可與量化績效核算考核方案相結合，既能保證績效薪酬發(fā)放的可承受性，又能保證醫(yī)院健康發(fā)展，同時也能夠有效控制成本。科室貢獻度測算，涵蓋了成本和有效收入（核算收入）。通過科室貢獻度測算及與同類醫(yī)院對比，可以找出勞動效率、人員編制、材料消耗、水電消耗、采購成本等成本管控方面的問題，進而為醫(yī)院提出改進提升建議。

其八，分塊測算，對比測算。

在上述工作的基礎上，對收集到的模擬測算期的工作量、成本數據導入核算模型進行測算。首先根據績效總額、醫(yī)護技人均比例和各類人員人數，確定內、外、護、技各類績效總額，據此設置各類科室績效公式的單位積分金額，進行分塊測算。再與同期歷史績效水平進行對比測算。測算結果與科室貢獻進行對比分析，找出工作量核算與貢獻核算的契合點與差異點。對差異進行合理解釋和適當調整。在上述測算基礎上產出《科室績效測算分析表》對績效增加、減少的科室分析其變動的成因，并根據反饋的意見對科室間的差距控制在可接受范圍內。以上理論最終以計算機軟件的形式呈現在工作過程中，構成績效激勵模型的數據支撐。

表1 應用于績效核算的成本科室承擔比例

將大的體系框架、小的目標責任書、完善的運行軟件系統落到實處，以及經過層層篩選和經過系統培訓院科兩級質控員隊伍，使具體的質控實施方案提上日程。

為此醫(yī)院設計了獨具特色的全院大質控聯合檢查模型，每月5日，由質控辦牽頭，聯合全院各職能部門對全院臨床醫(yī)技科室護理單元進行聯合現場檢查。檢查前由質控辦與各職能部門溝通，根據年初與各科室簽訂的目標責任書設置的達標項目，由各職能部門選擇當月檢查的指標內容，設計出檢查的方式方法，報質控辦備案，并在檢查前按專業(yè)組分別培訓，質控辦從院級質控員中抽調檢查專員，與各職能部門派出的參與檢查的管理人員，組成該月聯合檢查組，為保密起見，各專業(yè)組在檢查前一天由質控辦統一組織查前培訓。一般聯合檢查組分成4～5個小組，每個小組分成若干專業(yè)方向。

通過大質控架構搭建、科室質控目標確定、大質控管理路徑與績效軟件有機結合，醫(yī)院已形成全面質控與量化績效核算考核相結合的科室貢獻度模型。

綜上所述，使用信息化手段和現場檢查相結合的大質控方式，由醫(yī)院質控管理部門每月根據質量考核指標體系組織各職能部門分頭考核，集中匯總。對考核結果及時與當月績效掛鉤，獎勵先進，督促落后。通過現場檢查幫助臨床科室找到管理的短板，并現場反饋考核結果。通過績效督促科室改進醫(yī)療質量，從而真正實現醫(yī)療質量管理的PDCA良性循環(huán)。