問道疫后市縣醫療體系升級之路

市縣級公立醫院發展面臨怎樣的新形勢，當前和下一階段改革的重點是什么？

市縣級醫院建設和改革發展面臨三方面問題：縣級醫院發展不平衡不充分的問題依然存在；參保患者在網上復診的費用、流轉處方在醫保統籌地區的費用，可納入醫保支付；慢病防控策略將從以大醫院為主的醫療模式，轉變為以社區/基層醫院為主的防控模式。

市縣級公立醫院發展面臨怎樣的新形勢，當前和下一階段改革的重點是什么，8月1日上午舉行的第八屆中國市縣醫院云論壇主論壇中，國家衛生健康委體改司司長梁萬年、國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅、國家衛生健康委醫管中心副主任高學成、中國勞動和社會保障科學研究院院長金維剛、中國醫學科學院 北京協和醫學院院校長王辰、北京大學第一醫院院長劉新民等，從不同角度進行了解析。

市縣級醫院前路不易，但未來可期。

從三方面發力

梁萬年表示，疫情防控常態化下，市縣級醫院建設和改革發展面臨三方面問題。一是當前和今后一個階段，如何加強能力建設；二是如何繼續推進現代醫院管理制度建設；三是如何推進高質量發展。

疫情防控中，市縣級公立醫院發揮了重要作用，但不可否認也暴露出了不足、短板和漏洞。梁萬年指出，下一步要圍繞提升縣級醫院能力，尤其是在應對突發公共衛生事件和重大傳染病防治能力上下功夫。重點做好以下工作。

進一步按照分級、分層、分流的救治體系建設要求，強化市縣級醫院傳染病救治能力建設，尤其要強化重點科室，如感染性疾病科、發熱門診、實驗室檢測能力等，從科室布局、人員配置方面給予重點強化。

進一步加強市縣級公立醫院全員有關傳染病的知識和發現能力方面的培訓，包括院感知識培訓，要真正使所有醫務人員掌握必需的傳染病發現、報告、監測、救治和個人防護的知識和技能。

進一步強化市縣級醫院公共衛生職能，尤其是要強化醫療機構作為前哨對疾病早發現和早報告的能力，要真正履行公立醫院應該承擔的公共衛生職能，包括健康教育和健康促進。

除以上三個“進一步”外，市縣級公立醫院強化能力建設要根據當地主要疾病特點，強化學科布局、人員配置、能力培養，力爭使當地90%的疾病在縣域內得到解決。

繼續推進建立健全現代醫院管理制度建設方面，梁萬年認為，要按照相關文件，重點從三個方面推進。包括加強黨對公立醫院的領導，推行黨委領導下的院長負責制；強化政府對公立醫院外部治理的相關制度和政策改革，尤其是公立醫院的價格機制，在藥品招標采購、人事薪酬制度、醫保支付方式等方面也要持續深化改革；加強公立醫院的內部管理，強化供給側結構性改革。

“推進公立醫院高質量發展是當前和未來一段時間公立醫院改革發展的重要任務。”梁萬年說，公立醫院高質量發展要堅持政府主導、公益性主導、公立醫院主導這個基本原則，目標是實現三個轉變、三個提高：在發展方式上要由傳統的粗放式、規模式的發展轉變為內涵式建設為主，提高發展質量；在管理上要由過去粗放式的經營管理模式轉變為內涵式的、集約型的、高效的管理，以信息化為抓手實現精細化管理，提高醫院運行效率；在資源配置上要由過去注重或過分注重硬件設施的投入，逐漸轉變成重點向人力資源的發展投入，提高廣大醫務人員的積極性和待遇。

圍繞這個目標，要從幾個方面進一步改革和完善。

一是創新服務理念和服務模式，改變公立醫院以“疾病”為中心的傳統服務模式，向以人為本、以健康為中心轉變。公立醫院不僅僅是診斷、治療疾病的機構，更是健康管理、健康促進的重要機構，要對慢性疾病開展臨床預防。此外，在服務方式上要更加注重利用遠程醫療、遠程咨詢等方式。“公立醫院在這方面要有所準備、有所作為。”梁萬年提醒。

二是公立醫院要實行內部管理的創新和變革，樹立成本控制意識，建立一套完整的制度，有效管控不必要的浪費，最關鍵的抓手是實行全面預算管理。

“全面預算管理提了很多年，但沒有真正落地，現在公立醫院運行效率不高，關鍵是管理尤其是經濟運行管理方面缺乏手段。”梁萬年指出，現在只是理念倡導，缺乏讓成本控制、全面預算管理、運行效率提升得以實現的技術性手段，今后要運用現代技術和手段進行這方面的強化。

三是加強公立醫院文化培育和創新。公立醫院要保證公益性，首先醫院要有文化，文化管理是醫院管理的最高境界。醫院要樹立以病人為中心和生命至上的理念，同時建立一定的制度，讓關心、關愛醫務人員落地，而不是一句口號和空話。

四是發揮公立醫院尤其是市縣級醫院在推進整合型醫療衛生服務體系建設中的骨干和核心作用。國家現在正在城市推進醫療集團建設，在縣域推進醫共體建設，基本理念是以縣級醫院為龍頭，整合區域內基層醫療機構，形成集團化模式，人財物統一管理，配置以相應的醫保、編制、人事、財政投入等政策，使縣級醫院整合縣域內所有資源，構建有效的分級診療制度，促使優質醫療資源下沉到鄉鎮和社區。

梁萬年強調，醫聯體、醫療集團的建設最好是緊密型的，人財物統一管理，相關人事、編制、財政投入、醫保支付、政府考核要做相應調整，以適應緊密型醫聯體建設的需要。

“推進醫聯體建設的初心是要讓優質資源下沉，讓老百姓盡量就地接受適宜的醫療服務，而不是虹吸患者，更不是虹吸基層醫療衛生資源。醫聯體建設好壞最關鍵的評價指標是能否使上級醫療機構的資源下沉，能否使可以在基層解決的疾病在基層解決。”他最后說。

專科發展不平衡

縣級公立醫院是我國醫療衛生服務體系的主體，是農村三級醫療衛生服務體系的龍頭和城鄉醫療衛生服務的紐帶，是解決群眾特別是農民看病難、看病貴的關鍵環節。為進一步提升縣級醫院綜合能力，2018年，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局決定在完成第一階段全面提升縣級醫院綜合能力工作的基礎上，在全國的縣（縣級市）開展新一階段全面提升縣級醫院綜合能力工作，并制定實施《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案（2018-2020年）》。

郭燕紅介紹，新階段全面提升縣級醫院綜合能力工作的目標是進一步加強縣級醫院人才、技術、重點專科等核心競爭力建設，提升縣級醫院法制化、科學化、規范化、精細化、信息化管理水平。落實縣級醫院功能定位，提升綜合服務能力，承擔縣域居民常見病、多發病診療，危急重癥搶救與疑難病轉診任務，力爭實現縣域內就診率達到90%，推動構建分級診療制度。到2020年，500家縣醫院（含部分貧困縣縣醫院）和縣中醫醫院分別達到“三級醫院”和“三級中醫醫院”服務能力要求。

2019年，國家衛生健康委通過網絡數據直報、現場調研等多種形式對全國1837家縣級綜合醫院2018年度的服務能力進行了第三方評估。前不久國家衛生健康委發布了《關于2019年縣級醫院服務能力評估情況的通報》，郭燕紅對此進行了分析。

她介紹，對1837家縣級醫院數據分析，83.7%的縣級醫院達到了醫療服務能力基本標準要求。對其中802家貧困縣縣級醫院數據分析，貧困縣醫院達到醫療服務能力基本標準要求的比例為72.3%，低于縣級醫院整體水平。

臨床專科能力建設方面，一級科室中，80%以上的縣級醫院內科、婦產科、兒科和90%以上的縣級醫院的急診醫學科、麻醉科、醫學檢驗科、藥劑科能夠達到基本標準60%的要求，服務能力相對較強；60%以上的縣級醫院婦產科、麻醉科、醫學檢驗科、藥劑科達到推薦標準要求；病理科和精神科相對較弱，達到基本標準要求的醫院占比僅為41.5%和22.8%。

二級科室中，90%以上縣級醫院的產科、影像診斷科、心血管內科能夠達到基本標準60%的要求；胸外科和血液內科服務能力水平相對較低，達到基本標準要求的醫院占比分別為52.0%和43.0%。

“縣級醫院醫療服務能力總體得到提升。”郭燕紅表示，當前縣級醫院功能定位得到有效落實，診療科室設置基本健全，具備縣域居民常見病、多發病診療能力。但重癥醫學科和感染性疾病科設置率略低，分別為78.3%和84.8%；縣級醫院診療能力全面提升，收治病種數和能夠開展的手術和操作數量明顯增長，醫療質量與安全持續改進。此外，縣級醫院管理水平持續增強，人才隊伍建設穩步加強，房屋、設施設備不斷改善。

與此同時，縣級醫院發展不平衡不充分的問題依然存在；重癥醫學科、感染性疾病科、精神科、老年病專科、康復醫學科等一級科室以及神經外科、腎內科、泌尿外科、胸外科、血液內科等二級科室專科能力薄弱；應對突發公共衛生事件救治能力不足，呼吸內科、感染科、重癥醫學科、急診科以及檢驗科等公共衛生事件應急處置相關專科均存在不同程度設置缺失。

郭燕紅透露，下一步將進一步加強縣級醫院綜合能力建設。一是著力補齊專科能力短板，進一步健全一級診療科目，根據實際需求和技術實力逐步完善二級診療科目，提升相關醫療服務能力；二是結合實際加強科室能力建設，指導縣級醫院詳盡分析本縣域內居民診療需求、外轉就診情況，明確縣級醫院能力提升方向和路徑；三是借力互聯網技術提升服務能力，發展遠程醫療服務，向上對接城市三級醫院，促進優質醫療資源下沉，向下輻射縣域基層醫療衛生機構，提高服務可及性，發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用。

著力提升縣級醫院突發公共衛生事件應對能力方面，國家將加大投入力度，適度超前規劃布局，完善獨立傳染病病區功能，提高檢驗檢測、影像檢查能力，提高縣級醫院平戰轉換能力。同時進一步加強縣域急診急救能力，依托縣級醫院建設縣級急救中心，加強縣級醫院急診科建設，建立完善院前院內銜接機制和流程，依托有條件的鄉鎮衛生院建立完善縣域120急救網絡。

多維度補齊發展短板

補齊專科能力短板是加強市縣醫院能力建設的關鍵。王辰院士一直在推動我國呼吸與危重癥醫學科建設與發展，此次他把目光聚焦到了縣域。新冠肺炎疫情下，市縣醫院呼吸學科短板更加凸顯。據他介紹，當前市縣級醫院呼吸危重癥救治能力低下，缺少RICU病房和相關救治設備（呼吸機、ECMO）；呼吸人才隊伍嚴重不足；呼吸各專業和部門建制不完善，沒有肺功能室、氣管鏡室、微生物實驗室等；呼吸專科聯合體覆蓋范圍小，缺乏有效的分級診療、雙向轉診和遠程醫療等。

他強調了加強呼吸學科的重要意義，“呼吸學科的強弱決定著整體疾病防治事業的形勢。”王辰說，加強呼吸學科發展要抓好學科發展的“三駕馬車”。一是人才培養，這是基礎；二是科室建設，要二三級科室規范化建設；三是平臺建設，如專科聯合體建設，這對基層醫療機構尤其重要。

王辰介紹，為了加強呼吸學科建設，2018年3月，國家PCCM科規范化建設項目在全國正式啟動，該年底國家衛生健康委醫政醫管局正式發布《呼吸學科醫療服務能力指南》，呼吸學科規范化建設成為國家意志。此后各省區市陸續發文，積極配合國家指南推動PCCM科室建設。當前PCCM科規建項目已極大促進了呼吸學科軟硬件建設，各醫院開展的工作包括：科室更名為“呼吸與危重癥醫學科”、設立呼吸門診綜合診療室、設立戒煙門診、建設或完善睡眠呼吸疾病診療室、設立肺功能室等。

“新冠肺炎疫情后，呼吸學科發展迎來最大機遇。”王辰說，按照規劃2020年要完成60%的PCCM科規范化建設認定。

盡管當前行業的關注焦點是傳染性疾病，但隨著人口老齡化的不斷加劇，疾病譜從傳染性疾病轉換為慢性非傳染性疾病已是既成事實。劉新民就帶來了關于慢性病管理的思考。

當前，我國慢病患者已經超過3億，導致的疾病負擔占總負擔的70%。慢性疾病所產生的醫療費用增長已經極大超過我國居民的承受能力。劉新民表示，慢病為終生性疾病，須長期規范化管理。因此，其防控策略要從大醫院為主的醫療模式，轉變為以社 區/基層醫院為主的防控模式，實現院內診療、院外管理的“閉環”。但當前基層醫療還存在困境，比如基層醫生對慢病知識觀念陳舊，診治觀念無法跟上醫療進展；基層設備少，治療藥品也少。

劉新民還介紹了上海“1+1+1”、廈門“三師共管”、互聯網+慢病管理、AI慢病管理等模式。

高學成則帶來了新形勢下對患者安全的思考。

一項經典研究報告顯示，在所有的醫療事故中，由于個人失誤導致的僅占15%，由于制度或工作流程等的不合理（即系統失誤）導致的占85%。世界衛生組織建議，在開展患者安全干預研究時必須遵循的關鍵原則之一就是承認“人都會犯錯”，應將重點放在系統和程序的改進上，而非針對個人的責備或懲罰——即“非懲罰性”原則，鼓勵一線醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件，從系統和程序的根源上找出問題所在并進行根本性的改進。

2017年，國家衛生健康委醫政醫管局和醫管中心共同建立了患者安全不良事件的主動學習和報告系統。高學成介紹，圍繞患者安全事件志愿報告系統，主要通過采取系統性、預防性的措施，可降低醫療過程及醫院環境中的各類風險，使患者在醫院期間盡可能減少不必要的傷害，維護患者及整個醫療環境的安全狀態。

近兩年，醫管中心通過收集醫務人員、患者及其家屬和社會在醫療機構診療過程中發生的患者安全事件相關信息，對大數據進行研究和分析，向醫療衛生管理者和決策者提供第一手資料，協助決策者發現和分析問題，探索、評價、預測和選擇解決方案，提高決策科學性、有效性和前瞻性，居安思危，防患于未然。

醫保改革新契機

金維剛圍繞新冠肺炎疫情與醫療保障應對之策展開了深入介紹和分析。

他介紹，鑒于新冠肺炎是一種新的疾病，國家醫保局充分考慮到患者和臨床需要，對屬于衛生健康部門制定的新冠肺炎診療方案范圍內的藥品和診療服務項目，無論之前是否在醫保目錄中或是否有限定支付范圍，均臨時納入醫保基金支付范圍。同時根據診療方案變化，動態調整報銷范圍。如診療方案中的體外膜肺氧合（ECMO）因對診療水平要求較高，費用較為昂貴，之前許多省份未納入醫保支付范圍，但是在這次新冠肺炎疫情中醫保部門將上述急救設備的使用費用也予以支付。

新冠肺炎疫情暴發后，按照國家醫保局的部署和要求，各地醫保機構根據確診和疑似患者人數，向當地定點醫療機構預撥醫保專項救治資金，滿足救治所需。截至1月30日，廣東省已經預撥醫保基金14.1億元。截至2月19日，疫情最重的湖北省已預撥醫保基金30.16億元，武漢市預撥9.02億元。山東省已向救治醫療機構預撥醫保基金22.07億元。截至5月6日，各省（區、市）及新疆生產建設兵團醫保部門提前撥付定點救治醫療機構定向資金合計約193.85億元，其中湖北省約37億元。

據國家醫保局統計，截至5月6日，全國新冠肺炎確診和疑似患者結算人次達11.82萬人，人均醫療費為2.28萬元，醫療總費用約17億元，醫保支付約11.33億元，占總費用的66.6%，剩余部分由財政進行補助。其中，湖北省確診和疑似患者結算達7.9萬人次，醫療總費用約13.3億元，醫保支付約9.22億元，約占全國新冠肺炎醫保支付金額的81%。重癥患者人均治療費用超過15萬元，少數危重癥患者治療費用甚至超過百萬元，均按規定予以報銷。隨著重癥患者比例升高，人均醫療費用也會相應增加。

在全國各地打響新冠肺炎疫情阻擊戰的關鍵時刻，2020年3月5日，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，全面部署醫療保障制度改革工作，研究提出了新時代醫療保障制度改革的總體框架，提出力爭到2030年全面建成以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。要進一步健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制。要進一步完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐，并采取必要的保障措施。

非常時期的高規格文件顯示了國家層面以應對新冠肺炎疫情為契機全面推進醫療保障制度改革的決心。金維剛表示，未來將探索完善重大疫情醫療救治費用保障機制，進一步探索對于特定人群和特定疾病醫藥費實行豁免制度，有針對性地免除醫保支付目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。

要進一步健全籌資運行機制，確保醫療保障基金穩健可持續運行。包括完善籌資分擔和調整機制，建立基本醫療保險基準費率制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任；鞏固提高統籌層次，全面做實基本醫療保險市地級統籌，探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理，鼓勵推進省級統籌；加強基金風險防范，科學編制醫療保障基金收支預算，全面實施預算績效管理，實現基金中長期精算平衡。

同時積極探索和不斷完善“互聯網+醫療”的醫保政策。目前，“互聯網+醫療”的醫保政策還處于探索之中，主要表現在以下幾個方面。

一是醫院可以做互聯網醫療，第三平臺與實體醫院聯合創建互聯網醫院，也可以通過簽訂補充協議的方式納入醫保定點。

二是參保病人在網上復診的費用、流轉處方在醫保統籌地區的費用，可以納入醫保支付。

三是要加強對互聯網醫療服務行為的監督，推動互聯網醫療逐步規范，醫保機構不會對不規范的醫療服務給予支付。

推進醫聯體建設的初心是要讓優質資源下沉，讓老百姓盡量就地接受適宜的醫療服務，而不是虹吸患者，更不是虹吸基層醫療衛生資源。