醫聯醫共體云端再論道

2020-12-03 01:17:50

中國醫院院長 2020年19期

我國的醫聯、醫共體建設正在又好又快地發展，成效喜人，本次論壇的召開將進一步推動醫聯、醫共體的整體建設，使各地涌現出更多的典型。

醫改成功與否，關鍵在于建立五大醫療衛生制度。而五大醫療衛生制度之一就是分級診療制度，在分級診療制度中，醫聯醫共體建設正是兩大抓手之一。

深化醫改以來，不少地方積極探索，因地制宜開展了醫聯醫共體建設，取得了可喜的成效，如縣域醫共體的“德清模式”，多次受到衛生主管單位領導的表彰；三明及尤溪縣的緊密型醫聯體探索，三方共贏的成績業內有目共睹；江陰市人民醫院的縣域醫聯體實踐，屢次被各大媒體所報道；羅湖醫院集團的城市醫療集團模式，在國內極具代表性。

為了加快推進醫聯體建設，規范醫聯體建設與管理，完善醫聯體運行管理機制，助力構建分級診療制度，7月17日，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合發布《醫療聯合體管理辦法（試行）》，該辦法對各級醫院的醫聯體建設提出了明確的發展方向和要求，比如推進醫聯體內檢查檢驗結果互認、加強專科聯盟的數據信息資源共享和安全管理，以及遠程醫療收費問題，等等，該辦法的下發，必將推動我國醫聯體的新一輪建設。

《醫療聯合體管理辦法（試行）》自8月1日起施行，而就在施行的當天，第八屆中國市縣醫院云論壇的分論壇——“醫共體再造：醫防融合如何先行”也同期舉辦，國家衛生健康委醫政醫管局醫療資源處副處長胡瑞榮、江陰市人民醫院黨委書記張華、深圳市羅湖醫院集團院長孫喜琢、三明市尤溪縣總醫院黨委書記楊孝燈、德清縣人民醫院黨委書記盛偉五位嘉賓在云端論道，分享了對醫聯醫共體的最新思考和成熟經驗。

胡瑞榮：推動分級診療實現“四個分開”

習近平總書記在黨的十九大會議上指出：要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期醫療服務。深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。這其中，醫聯體建設尤為重要。

近年來，我國的醫聯體建設在各方的共同努力下，取得了一定的成績，形成了四種成熟的醫聯體建設模式。城市醫療集團實現優質醫療資源下沉和區域內資源共享，如深圳羅湖、江蘇鎮江、上海崇明；遠程醫療協作網覆蓋范圍進一步擴大，促進基層能力提升，如中日友好醫院、浙江省舟山市；縣域醫共體實行縣鄉村一體化管理，構建三級聯動的縣域醫療服務體系，如山西省、安徽省天長市；專科聯盟有效補齊薄弱學科短板，如北京兒童醫院兒科專科聯盟、胸痛中心、卒中中心等。同時，在北京、上海等118個城市推進城市醫聯體網格化管理，在567個縣建設緊密型醫共體。

截至2019年底，已建設城市醫療集團1408個，縣域醫療共同體3346個，跨區域專科聯盟3924個，面向偏遠貧困地區的遠程醫療協作網3542個。2019年全國醫療機構雙向轉診患者2463萬例次，上轉患者1739萬例次，同比增長5.2%，下轉患者724萬例次，同比增長53.3%，全國縣域內就診率接近90%。

為了進一步加強醫聯醫共體建設，馬曉偉主任在2019年兩會部長通道發言中指出，要推動分級診療實現“四個分開”，即區域分開、城鄉分開、上下分開和急慢分開。區域分開是以國家醫學中心和國家區域醫療中心建設為重點，減少患者跨區域流動，逐步實現區域間醫療服務同質化。城鄉分開是以縣醫院能力建設為核心，解決縣域居民看病就醫問題，提高縣域診療能力；上下分開是強化落實醫療機構功能定位，以重大疾病單病種管理為重點，實現上下聯動的連續性診療服務，目前，國家衛生健康委已經制定高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等10余類疾病分級診療技術方案。急慢分開是以三級醫院日間服務為重點，進一步提升醫療服務效率，形成急慢分治模式。

相信在醫療界各位同仁的共同努力下，我國的醫聯醫共體建設必將發展得更快更好，讓優質的醫療資源惠及更多群眾。

張華：醫共體建設的四大方向

江陰市人民醫院醫療集團在探索緊密型縣域醫共體建設中，主要從四個方面入手：建機制，構建集團框架，制定集團章程，規范運行管理機制；強基層，促進優質資源下沉，提升基層服務能力；優流程，加強集團信息化建設，打造智慧服務流程；重銜接，制定醫改配套政策，著力打造保障機制。

具體來說，江陰市人民醫院醫療集團以“公平可及、群眾受益”作為醫共體改革的出發點和立足點，以“醫療集團建設”作為落實改革的抓手，通過建立統一法人單位、實行“一會七部五中心”管理模式、建立“院府合作”托管模式、統一黨群文化建設來完善醫共體機制。

圍繞強基層，集團下沉醫療、科技等優質資源，在醫療規劃、基層醫務人員培訓、專家下基層坐診和暢通雙向轉診等方面下功夫。例如，集團利用龍頭醫院名醫的技術水平和影響力，在基層掛牌名醫工作室；開設消毒供應、檢驗檢測、醫學影像、病理診斷、遠程會診五大資源共享中心；建立統一的人才培養計劃等。

在流程優化方面，集團74名公共衛生專業技術人員組成10支小分隊，駐點全市基層醫療衛生機構，打通公共衛生服務便民惠民最后一公里。同時，充分利用信息化手段開展工作，建立醫療集團云平臺，提供醫療數據采集、數據共享、數據利用、數據挖掘等云服務，在此基礎上建立面向醫院的病歷共享、雙向轉診、遠程診療等醫療協作應用。

最后在政策銜接方面，集團著眼聯動高效，推進政策落地。建立了“醫療衛生人才績效激勵機制”“醫療服務價格動態調整機制”等規范，實施統一的人才管理機制，并初步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，2019全年調整醫療服務結構性收入7000萬元。

目前，醫聯體建設的成效凸顯，集團二級醫院業務數據明顯增長，如普外科手術增長17%，內鏡檢查增長17%，腫瘤門診量增加12%，血液透析增加48%，三級手術年增長20%以上。強基層策略初見成效、上下協作機制基本形成、統籌管理模式基本建立。

下一步，江陰市人民醫院醫療集團將繼續以“人民健康為中心”，以“醫生移動、患者不動”為理念，加強部門協調，統籌共建，形成合力。醫聯體內將進一步完善家庭醫生簽約服務制度；進一步提升龍頭醫院的服務能力；進一步提升基層醫療衛生服務能力；進一步推進智慧衛生信息化建設。為人民群眾提供全過程、全方位、全周期、更高水平、更高質量的醫療衛生服務。

孫喜琢：醫聯體的醫防融合

如何在危機狀態下，將層級關系、功能結構不同的部門機構有序整合，快速建立起高效的溝通和聯動機制是應急管理的關鍵和難點。協調、聯動、統一是緊密型醫聯體存在的基礎和顯著特征。羅湖醫院集團疫情期間實現了人力資源統一分配流動、物資統一調配調度、病區資源統一管理等，基本實現了醫防融合。

在突發公共衛生事件應急管理體系中，預防為主是其基本理念，《突發公共衛生事件應急條例》明確規定“突發事件應急工作，應當遵循預防為主、常備不懈的方針”。羅湖醫院集團的發展目標定位、改革內容、改革路徑無不體現“預防為主”的改革理念。“讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病”，5年的改革實踐，預防保健效果已經被印證，居民健康素養水平由改革前的13.57%提高至41.59%。

例如，在癌癥篩查方面，努力實現轄區居民不得晚期癌癥的終極目標,癌癥患者的五年生存率超過60%，2019年啟動肺癌篩查項目,計劃為2萬老人免費篩查,已完成2926例,確診肺癌患者10人；在慢性病防治一體化方面，高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病防治一體化,發病率盡早出現拐點；在預防流行性疾病方面，家庭醫生簽約對象可以免費接種流感和肺炎疫苗。

為了更好地踐行醫防融合，集團對轄區166名計生專干和1135名網格員進行培訓和考核，合格者成為居民健康促進員，簡稱“健促員”，健康促進員編入“社區三位一體”工作小組，負責居家隔離人員流行病學調查、健康監測、健康管理和健康宣教等。同時，集團派出41名公衛人員下社康駐點，將CDC的公衛人員編入家庭醫生服務團隊,為居民提供健康促進服務。為了預防跌倒傷害，集團為837戶老人免費安裝防跌倒扶手。此外，還通過推廣“治未病”功能保健操,使居民更科學地掌握中醫傳統養生保健方法,防病治病, 強身健體。

值得一提的是，羅湖醫院集團成立了疫情防控心理疏導小組，組建心理工作志愿者隊伍。自1月27日起啟動24小時心理危機干預援助熱線，妥善處理群眾來電744例。派駐精神科醫生及心理治療師駐點隔離病區和醫學觀察點，為一線醫護人員及隔離人員提供心理援助383人次，并面向全國開展特色音樂治療在線心理援助服務。此外，互聯網醫院自2020年2月4日正式上線運行。4月29日開通醫保在線支付，極大方便居民在線就醫。目前互聯網醫院共接受咨詢3.6萬余人次，線上配送處方1.5萬余人次，進一步提升了醫防融合的水平。

楊孝燈：打造醫共體的“尤溪模式”

三明市尤溪縣總醫院（醫共體）含2所縣級醫院，16個鄉鎮衛生院，212個公辦村衛生所。開放床位1400張，現有職工2066人，其中高級職稱184人（主任醫師43人、副主任醫師141人）。2019年，縣級醫院門急診量78.39萬人次，同比增加4.88%；出院患者4.10萬人次，同比增長3.62%；醫療業務總收入3.42億元，同比增長6.99%。

2017年4月1日，三明市尤溪縣總醫院組建緊密型醫共體，以黨委領導下的院長負責制為核心，以“縣級兩家醫院一套班子、兩塊牌子、兩套財務、一體管理”和“醫共體內唯一法人制度，總醫院院長兼中醫醫院院長兼所有鄉鎮分院院長”為兩翼，同時，從2017年起，縣域醫保基金按照“定額包干、超支自負、結余歸己”的原則，打包支付給縣總醫院，結余的部分醫保基金納入醫院工資總額。

為了較好地整合醫療資源，尤溪縣總醫院成立了鄉鎮分院，設立執行院長，分院實現“五不變”：承擔職能不變、機構性質不變、人員身份不變、資產關系不變、投入體制不變。對于公辦村衛生所，醫共體在人事管理、財務管理、藥械管理、業務管理、績效管理、信息管理、養老管理等方面實行“七統一”。醫共體通過以下九個方面開展具體工作：醫防并重，健全管理機構；信息建設，提高綜合管理；續堵浪費，踐行三個原則；提高技術，降低縣外轉診；駐鄉駐村，提高綜合能力；分級診療，強化基層首診；家庭簽約，開展惠民服務；創新模式，落實慢性防治；形式多樣，健康教育促進。

在信息化建設方面，醫共體建立縣、鄉、村三層級的人事、財務、業務（基本醫療、基本公共衛生）、藥械、績效“五統一”信息平臺，成立心電診斷中心、在線專家門診、消毒供應中心、雙向轉診管理中心、遠程會診中心、影像診斷中心等縣域“十二中心”，實現醫共體內互聯互通互認。

在人才培養方面，醫共體提倡院校合作，培養人才，積極與省級醫院開展協作，外聘專家，選派醫務人員外出進修。同時加強對內部醫療質量管控，開展新技術、新項目，對于急需開展的專業病種工分傾斜，外出進修醫生享受年薪待遇。在對醫共體的評價監管方面，首先踐行三合理原則，改變“大處方”“大檢查”“大診療”不良行為；開發臨床路徑管理軟件，嚴格診療行為；利用醫保在線監控，對違規行為實時約談、預警。

2019年尤溪縣縣級醫院中，城鎮職工醫保患者住院個人次均自付費用1728.5元，較2011年下降39.24元；城鄉居民醫保患者住院個人次均自付費用1267.33元，較2011年下降757.55元。同時，尤溪縣總醫院包干縣域醫保基金3.147億元，結余897.33萬元，扣除特殊病種支出同比增長0.67%。可以說，分級診療格局已初步構建。

盛偉：德清醫共體的“共連強”

2018年9月20日，浙江省縣域醫共體建設現場推進會在德清召開；2019年6月15日，在國家衛生健康委體改司的關心支持下，推進縣域醫共體建設專家座談會在德清召開。德清醫共體，因真抓實干、成效明顯，受到國務院表彰，先后被人民日報、健康報、中國改革報、浙江日報、浙江衛視等多家媒體報道。

德清醫共體以縣域醫共體、三醫聯動、省縣醫聯體為“三位一體”，由“以疾病治療為中心”向“以健康保健為中心”轉變，近年來逐步建立起有序的省、縣、鄉分級診療與連續服務體系，基本實現了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”以及“小病在基層、大病進醫院、康復回社區、健康進家庭”的目標。

“德清模式”可以概括為三個字：共、連、強。“共”是指打造了管理統一資源共享體系，包括機構一體、管理一體、保障一體、人員一體、信息一體、服務一體。核心工作是完善現代醫院管理制度,制定醫共體章程,建立健全內部組織機構、管理制度，制定集團黨委、院長辦公會議議事規則、書記院長溝通制度，明確各院區、各分院院長審批權限。

“連”是指分級診療中連續的醫療服務。醫共體成立了連續醫療服務中心，充分、合理調配床位、專家和檢查等各類資源，提供“省—縣—鄉”連續醫療服務，并通過醫共體內信息共建共享、互聯互通，實現在線掛號、支付、查詢、咨詢、會診等功能，優化就診流程，提供便捷醫療服務。同時，在全省率先將疾病防控、婦幼保健等公共衛生機構資源下沉集團，積極推動預防與醫療融合，推動“以疾病治療為中心”向“以健康為中心”轉變。

“強”是指提專科（省市優質資源下沉）、保發展（全方位人才培養）、強基層（集團優質資源共享）。例如德清縣人民醫院啟動“潛力醫師”項目，醫共體內開展全縣鎮（街道）衛生院全科醫生培訓和2+2理論授課，提升基層整體醫療質量。