DRG付費倒逼醫院運營與績效管理創變出新

改革現行科室和個人核算方式，完善人事薪酬制度，健全績效考核分配制度，這在深化醫療保障制度改革的“5 號文”中得到進一步明確。

醫保支付改革，尤其是疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點正在全國30個城市展開。除了國家試點，更大范圍的地方自發試點也在同步實施。醫保不斷強化對醫院監管，觸角延伸到醫院微觀運行中，醫院運營的格局正在發生深層次的變革。其間，主動變革，通過運營管理與績效管理的更加精細化與系統化，進而在支付改革中贏得主動的醫療機構，尤其值得行業點贊！

8月1日下午，由本刊主辦的第八屆中國市縣醫院“云”論壇之“尖峰對話：DRG驅動與醫院運營變局”專場，權威的醫保研究專家和來自全國不同地區的資深醫院管理者，帶來了深度的政策解讀、宏觀的趨勢分析以及最為深入的管理實戰經驗分享。

顧雪非：“5 號文”大改革邏輯下的激勵機制值得關注

今年2月，國務院發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）闡述的指導思想為：堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系……促進健康中國戰略實施。

國家衛生健康委員會衛生發展研究中心研究員顧雪非在演講中表示，“5號文”賦予醫保功能與定位更高的要求，明確了“1+4+2”的改革總體框架，對新時代醫療保障制度進行了頂層設計。

以人民健康為中心，通過衛生體系內不同層級機構間協作，根據人們生命不同階段的需要提供健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和安寧療護等連續性服務。這正是由世界衛生組織提出、在我國衛生領域提上了重要日程的整合型醫療衛生服務體系建設。顧雪非表示，構建整合型醫療衛生服務體系正需要通過醫保支付改革來驅動；而近年來醫保支付改革的持續深入，系列政策的出臺正表示醫保已經從“被動支付”過渡到了“戰略購買”。

他繼而表示，在第三方付費機制形成之后，醫保作為支付方的角色看似“強勢”，但該機制讓醫患利益，患者與醫療機構的利益更趨一致。顧雪非同時提示醫院管理者多關注商業健康險的發展，他列舉了相關數據并表示，商業健康保險、醫療互助等在構建多層次的醫療保障體系方面將發揮越來越重要的作用。

聯系到當前DRG支付改革在全國范圍內展開，一些試點城市已進入模擬支付的狀態，顧雪非從理論層面予以中肯分析，作為結合了預付與后付特點的一種支付形式，DRG或難解決所有的問題，其控費效能事實上是有限度的、DRG對醫療質量的影響研究也證明是不確定的。但DRG同時作為管理工具與支付方式，能發揮的綜合效應較為明顯，更重要的是DRG支付在我國被寄予了依此提高醫務人員勞動價值的期待。

他繼而闡釋，“5號文”明確提出，改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。通過落實績效分配與激勵機制，正是發揮DRG積極正面效應的重點。

展望未來，顧雪非表示，多種支付方式并行仍然是必要的、合理的。他繼而舉例，比如引入風險調整機制后的總額預算不可或缺，捆綁式付費在涵蓋部分疾病住院治療和出院后康復的疾病周期更有優勢；對于特殊病例（按離群值劃分）、鼓勵開展的服務，傳統的按項目付費被證明是最適宜的。

金昌曉：北醫三院取得績效“國考”優異成績的背后

北京大學第三醫院在最新發布的績效考核“國考”中取得了排名第4的優異成績。

醫院黨委書記金昌曉在直播會議上分享的主題是《DRG驅動醫院管理提升》，他首先系統分析了DRGs的分組原則、分組的基本要素以及理論層面的特點與適用性，接著他闡述在醫保支付改革加速、DRGs付費改革的背景下，醫院臨床科室、病案科、信息科等科室需要積極適應改革。

金昌曉表示，DRGs付費將從以下幾個維度考驗醫院信息部門：一是醫院的整體信息化水平;二是電子病歷、臨床路徑的水平與貫徹度;三是管理系統、臨床系統的互聯互通;四是按照統一標準接口修改編碼軟件系統，保證編碼數據準確快速上傳。他特別強調了傳統病案科需要轉變工作模式，增強臨床知識的掌握，對病例病案的精細了解。

而在臨床醫生的工作層面，如何適應DRG支付，金昌曉進行了詳細闡釋：由于一次住院只有一個主要診斷，因此正確選擇主要診斷，即導致患者本次住院的主要原因的疾病或健康狀況，有手術治療的患者主要診斷與主要手術治療的疾病必須一致；尤為重要的是，所有相關的次要診斷和所有的相關操作都錄入病案首頁；首頁中的診斷必須有診斷依據，在病程、檢查化驗報告中必須有支持信息。

DRG付費驅動醫院更加精細化運營，金昌曉進而闡述了學科與人才、管理與激勵、護理管理、醫院信息化、醫院資源管理、預算績效管理構成精細化運營的幾大維度。這其中，護理管理的優化，既可以帶來更溫馨的患者體驗，還可以通過參與全院流程優化、提高效率；并通過并發癥管理項目、護理技術創新、不良事件管理，更加夯實醫院的質量與安全體系。

DRG運營的監管同樣至關重要，為確保各環節的銜接順暢、工作成效落到實處，金昌曉表示監管也需要構成統一體系與閉環模式，他講解，這套體系必須包括監管措施、監管指標體系與獎懲機制，其中，監管措施應同時包括數據質量、費用控制、質量安全和效率效益；監管指標體系既需要不斷地完善，還需要借助信息化的技術手段全面嵌入各業務系統；最后，獎懲機制的建立一方面需要持續地合理化、科學化，還需要做好實時監管并配套法律機制保障。

金昌曉繼而詳細介紹了北醫三院近年實施的制度化MDT管理體系、住院準備中心的設置以及在日間手術方面的開創性舉措與成效。

領會醫改以及支付改革的精神，內化于心、外化于行，著眼于更高質量與更高效率的醫療服務提供，北醫三院的MDT會診實行了嚴格的準入及退出機制，并出臺績效分配傾斜政策；住院準備中心，則精準利用好出院患者正式出院與入院患者正式入院當日數小時的時間差，將入院前的檢查、檢驗等準備事項完成……這些舉措都極好地提高了患者診治的成效以及床位利用率。

2019年，北醫三院的平均住院日下降至更低記錄，只有4.96天。而這一年，醫院日間手術量達到1.8萬臺，占醫院整體手術量的比重創下新高，達到23.6%。

陸晨：當DRG 遇到臨床路徑 醫院如何爭取主動

如上述顧雪非研究員所言，DRG可以發揮出綜合管理的效能，其應用領域也是多方面的，新疆維吾爾自治區人民醫院副院長陸晨在演講中就首先肯定并介紹了DRG在評價醫療技術、工作效率、績效分配、醫療安全和醫保支付等多方面的功能。

落實到支付，他表示DRG一定需要全院系統聯動與團隊作業，具體包括：醫生要寫得準，病案科編碼員要編得對，財務部要做到費用細；信息中心要傳得全，績效辦要用得妙，培訓中心要講得清，院領導要統得住，職工要搞得明；當然非常重要的一點還包括醫保局要給得準。

陸晨由衷地表示，醫院管理有兩個要點和難點：一是人才培養、評價和使用，二是學科的構建、評價與運營。其中，醫院和醫生精準評價或評估，是科學運營和管理的前提和核心，但在醫院所有崗位中，醫師的精準評價最為困難，影響因素眾多，呈動態變化。而醫院運營/績效管理的核心和難點則在于，如何高效解決工作質與量間的辯證關系。

以此為出發點，DRG是具有突出優點的衡量指標與管理工具。陸晨介紹，從數據看醫院，出院人次、CMI值、組數、平均住院日、平均費用、平均藥費、藥占比、平均耗材費、耗材占比、低風險死亡率，這些都構成重要參數；CMI值，可以實現對醫生能力的精準評價。而從病種分布，更可以較為準確地判斷醫院的能力與級別。

陸晨回顧，20世紀80年代美國政府為了有效遏制醫療費用不合理地上漲以及提高衛生資源的利用率，以法律形式推行耶魯大學衛生保健研究中心Dob Fetterh 和John Thompson團隊提出的以診斷相關疾病組（Diagnosis Related Groups、D R G s）為核心的定額預付制（D R G s-PPS）；而醫院為了同時實現規范醫療行為與控制服務成本的目標，而引入了臨床路徑概念。這表明，臨床路徑與DRG管控與付費有著天然淵源。

他繼而表示，當前DRG、臨床路徑與單病種管理在較多數醫院呈并行狀態，當DRG遇到臨床路徑，陸晨除詳細闡述了理論指導下的影響外，還特別介紹了選擇病種的注意事項，包括：診斷相對統一、治療方法相對一致、治療程序相對穩定。

入選病種以常見病為主，如闌尾炎、白內障等；關注入選病種的并發癥、合并癥以及伴隨疾?。蛔⒅貞觅|量工具，持續分析入選病種的不合理診斷、治療、檢查、檢驗的比例。

陸晨現同時擔任新疆維吾爾自治區新冠肺炎醫療救治定點醫院的院長和黨委書記。

程明：DRGs 付費改革之下的前瞻管理與運營實戰

上海交通大學醫學院附屬新華醫院副院長程明在演講中首先闡述了DRGs支付改革下醫院管理理念之“變”。而首要變化體現在績效管理，他表示，績效管理是對于業務過程和行為的管理，直接或者間接影響成本、質量、經濟效益指標，而非狹義的績效分配。

程明繼而闡釋，績效管理包括：1.分析并確定各階段的績效目標；2.績效管理模式的確認與關鍵績效指標的設計；3.績效流程的實施與溝通過程；4.績效考核結果的反饋與討論、總結；5.促進績效體系持續改進的過程。但并不局限于這五大事宜，伴隨醫院改革與發展的需要，其外延需要適時擴展。

程明還深入分析了醫院績效管理中普遍存在的問題，具體包括：醫院管理流程間的脫節，體現為只見績效結果不見管理過程；績效考核和分配之間的脫節，體現為多勞多得、優績優酬尚未充分體現；組織績效與個人績效之間的脫節，個人績效與科室績效時有“1+1小于2”的情況出現；管理部門與臨床一線的目標不夠銜接；管理部門職能之間的脫節,等等。

他繼而分享，上海新華醫院在設計DRGs經營效益分析體系中注重通過針對典型科室進行深入分析，提出針對性的優化舉措。

程明舉例，比如A科室，CMI值達到2.32，大幅高于同類科室水平；但在床均診療收入、手術/出院人次、三四級手術占比、醫療成本費用率等方面的表現卻乏善可陳。A科室如何發展？他表示，以運營管理的思維為指導，利用矩陣分析工具，參照病種績效評價與監測體系，醫院會提出“通過進一步提升核心業務量（三四級手術）來優化成本結構，提升成本效益，非單純控制、降低成本”的科室發展指導意見。

再比如B科室，各項指標中最為突出的是床均診療收入，幾乎達到同類科室平均水平的一倍；成本率較理想，但在三四級手術占比高于均值的情況下，病種難度反而低于均值。B科室又該如何提升？程明表示，針對類似情況，醫院提出的優化分析為，該科室病種存在兩極分化，需要將部分難度低的病種歸入平臺科室，從而進一步提高內涵質量。

將運營管理持續深入與細化，在上海新華醫院，自今年4月起啟動了從臨床科室甄選臨床醫生擔任運營管理助理的項目，程明介紹，自項目啟動以來，51位業務骨干踴躍報名，17人脫穎而出，迄今組織各類培訓15場次，提交調研分析報告17份，面上重大服務管理推進項目3個，包括疫情防控常態化下的病種結構優化、業務結構調整等。

程明繼而系統介紹了新華醫院儲備運營管理人才隊伍的目的與具體目標、選聘條件等。

為了在院、部、科各層面建立良好的信息溝通與反饋機制，持續優化該院運營績效管理體系，更好更快完成醫院運營發展目標，新華醫院組建運營管理隊伍，選拔人才采取科室自愿推薦、院部審核備案辦法，入選人員的具體條件包括高年資主治及以上職稱；參與日?？剖夜芾恚话銘獮榭剖液诵男〗M成員；有管理潛能和熱情，學習能力強，愿意從事運營管理工作者優先。而他們的工作任務主要包括績效考核和分配辦法講解、DRG培訓以及運營數據報表系統的講解。

本場論壇由程明副院長精彩主持！