征程再啟：醫(yī)院績效改革更新“優(yōu)選項(xiàng)”

醫(yī)院績效改革，監(jiān)管重點(diǎn)正從醫(yī)療費(fèi)用控制，向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)的績效雙控轉(zhuǎn)變。

新常態(tài)下，各級(jí)公立醫(yī)院多項(xiàng)管理戰(zhàn)略的變革中，不止為優(yōu)選項(xiàng)，績效改革已上升為“凸選項(xiàng)”。

疫后，各醫(yī)院緊鑼密鼓，搶空間、搶時(shí)間，迅速恢復(fù)、提升醫(yī)院的運(yùn)營效率，再造醫(yī)院管理新秩序之時(shí)，時(shí)至7月初，收到了首輪績效“國考”成績單。

新常態(tài)下，各級(jí)公立醫(yī)院多項(xiàng)管理戰(zhàn)略的變革中，不止為優(yōu)選項(xiàng)，績效改革已上升為“凸選項(xiàng)”。

客觀地說，這份成績單，體現(xiàn)了各三級(jí)醫(yī)院在過去兩年，甚至數(shù)年間的績效改革成色，也為相關(guān)醫(yī)院未來的績效機(jī)制創(chuàng)新帶來了新的思考。

大勢(shì)所趨。自2019年起，量化政府意圖、實(shí)時(shí)可追溯的公立醫(yī)院績效考核，事實(shí)上已從三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)圍至二級(jí)醫(yī)院。無論從政府意志的角度，還是抗擊疫情賦予醫(yī)衛(wèi)行業(yè)啟迪與思考的角度，包括“新常態(tài)”下醫(yī)院內(nèi)部力量生發(fā)與調(diào)整的需要，績效改革都肩負(fù)了“指揮棒”功能，將指引各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開啟新的征程。

如何用好這根指揮棒？新征程上，大家如何總結(jié)以往成功經(jīng)驗(yàn)，借力疫后政策助推，再次創(chuàng)新績效改革？

新時(shí)期的醫(yī)院績效改革，亦應(yīng)把持“平戰(zhàn)結(jié)合”戰(zhàn)略，洞察國家意志，將績考化為醫(yī)院的“質(zhì)考”。

疫后，醫(yī)院在提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和成本控制之間如何平衡？針對(duì)疫期和疫后的醫(yī)保政策調(diào)整，醫(yī)院績效機(jī)制如何更好配套？疫情對(duì)各醫(yī)院新型績效方案制定有何影響？各醫(yī)院未來的病種成本管理和全面預(yù)算管理是否有了新的方向？

8月1日下午，第八屆中國市縣醫(yī)院云論壇的“績效改革：新常態(tài)下新征程”分論壇上，來自國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、上海交通大學(xué)醫(yī)療服務(wù)指數(shù)研究所等醫(yī)療政策研究機(jī)構(gòu)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）、成都市新都區(qū)人民醫(yī)院等醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者，與眾分享了各自在疫前、疫中、疫后的績效改革經(jīng)驗(yàn)。

付強(qiáng)：化戰(zhàn)時(shí)績效改革為常態(tài)下創(chuàng)新

“不只是‘錢’的問題。疫期和疫后，績效和經(jīng)營戰(zhàn)略的實(shí)時(shí)調(diào)整，仍體現(xiàn)在醫(yī)院的公益屬性和管理創(chuàng)新上面。”今年4月中旬，《中國醫(yī)院院長》雜志主辦的一場(chǎng)關(guān)于績效主題的論壇上，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強(qiáng)如此表示。

“未來，‘國考’的內(nèi)容將越來越豐富，越來越多。”本論壇論上，以《透過COVID-19疫情看公立醫(yī)院績效改革》為主題，付強(qiáng)首先分析了近期國家相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)發(fā)布的相關(guān)文件的指向，之后為各醫(yī)院未來的績效改革和創(chuàng)新支了 幾招。

“疫期，大家遇到的問題都很相似：收入下降的同時(shí)，剛性支出也要保障；穩(wěn)定醫(yī)護(hù)績效的同時(shí)，也要滿足抗疫需求。”付強(qiáng)首先肯定了各醫(yī)院在疫期的表現(xiàn)，對(duì)各醫(yī)院在緊急狀態(tài)下的績效機(jī)制創(chuàng)新贊賞 有加。

之后他提出一個(gè)命題：“如何將戰(zhàn)時(shí)的績效考核調(diào)整轉(zhuǎn)化為常態(tài)下的績效考核創(chuàng)新”？“績效應(yīng)急”和“應(yīng)急績效”機(jī)制的重新設(shè)定，這將是未來一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院管理者必須思考的焦點(diǎn)方向。

他還強(qiáng)調(diào)，疫情不太可能很快結(jié)束，運(yùn)營壓力推動(dòng)醫(yī)院盡快復(fù)工復(fù)產(chǎn)，但面對(duì)“報(bào)復(fù)性”的醫(yī)療需求，醫(yī)院服務(wù)越多，對(duì)績效管理的思考越要深入。“因?yàn)闃I(yè)務(wù)量越大，也意味著風(fēng)險(xiǎn)越大。如何平衡，考驗(yàn)管理者的智慧。”

尤其需要注意的是，當(dāng)下疫情常態(tài)化之下，在績效考核層面，各醫(yī)院仍將深刻領(lǐng)會(huì)國家層面的意志和未來希冀。

在他看來，績效考核是風(fēng)向標(biāo)，55項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)各公立醫(yī)院三個(gè)方面的基本原則：一是堅(jiān)持公益性導(dǎo)向，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；二是堅(jiān)持屬地管理，做好國家的頂層設(shè)計(jì)；三是考核堅(jiān)持了信息化的支撐，以確保結(jié)果真實(shí)客觀。

“這次考核，國家下了很大的力氣。”付強(qiáng)特別指出，面對(duì)首份“成績單”，相當(dāng)多的醫(yī)院更在意的是排名。但事實(shí)上，摸清短板更重要。

包括本次國考報(bào)告指出的，多年來，三級(jí)公立醫(yī)院績效改革仍存在四個(gè)方面問題：一是發(fā)展仍不平衡不充分；第二是跨省異地就醫(yī)患者服務(wù)能力有待提升；第三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)管理水平亟待提升；四是醫(yī)療質(zhì)量管理水平須進(jìn)一步提高。

在付強(qiáng)看來，首輪國考報(bào)告中，指出的是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的宏觀問題，但旨在引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接下來，持續(xù)發(fā)現(xiàn)并解決更多微觀問題。

“近期，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保資金使用管理的規(guī)定》，更深入明確了監(jiān)管職責(zé)。涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效，特別提及考評(píng)的結(jié)果要與預(yù)算管理等結(jié)合。這些考核，對(duì)醫(yī)院未來發(fā)展影響將更大，因?yàn)槠鋵⒈O(jiān)管的重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)的績效雙控制轉(zhuǎn)變。”

呂富榮：讓醫(yī)院“大超市”變成醫(yī)療“精品店”

“醫(yī)院要外科化、內(nèi)科要外科化、外科要微創(chuàng)化。”重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長呂富榮在演講中帶來了所在醫(yī)院績效考核手術(shù)相關(guān)指標(biāo)管控的經(jīng)驗(yàn)，以及因之而來的績效機(jī)制創(chuàng)新方案。

他的觀點(diǎn)與付強(qiáng)的觀點(diǎn)類似：各醫(yī)院除了關(guān)注國考排名，接下來，要重點(diǎn)分析哪些方面得了滿分，哪些地方有所差距，再去查找不足。

近年來，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院強(qiáng)化了績效相關(guān)數(shù)據(jù)真實(shí)性的監(jiān)督，特別關(guān)注了“統(tǒng)計(jì)口徑”。

2018年，該醫(yī)院在門診、急診和多個(gè)科室數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，仍存在不少“不一致”之處；時(shí)至2019年，這一問題已大大減少。“這一年，重點(diǎn)關(guān)注了數(shù)據(jù)審核，以使醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)和要求指標(biāo)達(dá)到一致。”2019年之后，該醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)部門，由原來的三個(gè)，調(diào)整為現(xiàn)今的病案中心和信息中心共管。

“要讓大超市變成精品店。”在呂富榮看來，國考26個(gè)國家監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，約有八項(xiàng)指標(biāo)與手術(shù)相關(guān)，意在引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院重視患者安全，強(qiáng)化三四級(jí)手術(shù)的開展。事實(shí)上，對(duì)此，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院早在2015年，便針對(duì)性強(qiáng)化了病案首頁、日間手術(shù)、ERAS、DRGs等方面的努力，并設(shè)立了相關(guān)激勵(lì)獎(jiǎng)項(xiàng)。

“通過疫情的考驗(yàn)，醫(yī)院的未來建設(shè)，應(yīng)首先考慮‘平戰(zhàn)結(jié)合’，從制度完善、院感培訓(xùn)，再到硬件配備等方面多手抓，多手都要硬。同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化與區(qū)域公衛(wèi)中心的聯(lián)動(dòng)與協(xié)同。”這是呂富榮的思考之一。

思考之二，是抓住5G和新基建機(jī)遇，打造智慧醫(yī)院新藍(lán)圖。“5G時(shí)代，很多此前設(shè)想將在未來成為現(xiàn)實(shí)。比如醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)院管理水平的提升，互聯(lián)網(wǎng)也在助推醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全和管理的進(jìn)一步科學(xué)化。”

思考之三，是借助新常態(tài)下政策優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)區(qū)域分級(jí)診療，將常見病和很多慢性疾病分離至二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)。“大醫(yī)院未來發(fā)展趨勢(shì)一定是在疑難重癥診療，不能再花大力氣去抓高血壓等疾病的診治，因?yàn)檫@些未來一定會(huì)通過互聯(lián)網(wǎng)手段得以解決。”

7月21日，呂富榮召集醫(yī)院七個(gè)相關(guān)質(zhì)量安全委員會(huì)開會(huì)，總結(jié)并展望了醫(yī)院國考成績過后，指出了醫(yī)院績效管理和醫(yī)療質(zhì)量管理水平提升的新方向。“打分低的科室要整改，打高分的要獎(jiǎng)勵(lì)。改進(jìn)，不是填表填出來的，是做出來的！”

在他看來，作為醫(yī)院管理者，支撐績效管理的，仍將是醫(yī)院學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量與安全、患者滿意度等全方位的能力 提升。

古翔儒：對(duì)標(biāo)典范 增強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心輻射力

“常常是激勵(lì)，偶爾在約束，經(jīng)常去喚醒。千方百計(jì)去點(diǎn)燃。”

演講中，成都市新都區(qū)人民醫(yī)院黨委書記古翔儒分享了醫(yī)院近年來的管理戰(zhàn)略核心內(nèi)容：“三層布局，三借先行；三加問道，三定同行；三大目標(biāo)，三管齊下。”

2014年，成都市新都區(qū)人民醫(yī)院與四川大學(xué)華西醫(yī)院簽訂了深化合作辦醫(yī)的協(xié)議，醫(yī)院發(fā)展邁上新征程。

這一合作，令新都區(qū)人民醫(yī)院在近年的發(fā)展過程中嘗到了“甜頭”。自2010年起，四川大學(xué)華西醫(yī)院旨在“讓西部地區(qū)人民得到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”，多年來不斷與區(qū)域多家醫(yī)院協(xié)同，不斷實(shí)踐探索，逐漸形成了緊密型醫(yī)聯(lián)體（華西醫(yī)療集團(tuán)）、半緊密型醫(yī)聯(lián)體、華西遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、華西-城市區(qū)域聯(lián)盟、華西學(xué)科聯(lián)盟五大模式。

華西醫(yī)院和新都區(qū)人民醫(yī)院所共同探索的“三層三加”模式，成為“半緊密型醫(yī)聯(lián)體”的具體體現(xiàn)。自合作后，華西醫(yī)院以資源配置、運(yùn)行機(jī)制、治理結(jié)構(gòu)、學(xué)科運(yùn)營、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)等為出發(fā)點(diǎn)，探索領(lǐng)辦型分級(jí)協(xié)同的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行治理新模式，和新都區(qū)人民醫(yī)院在真正意義上，實(shí)現(xiàn)了管辦分開、政事分開、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，達(dá)到了雙贏局面。

新都區(qū)人民醫(yī)院立足發(fā)展實(shí)際，引入華西績效模式后，以學(xué)科+運(yùn)營為抓手，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以員工職業(yè)生涯成長價(jià)值為導(dǎo)向，以專科能力建設(shè)為核心，探索出一條區(qū)域醫(yī)療管理的新路。

“一切從實(shí)際出發(fā)，一律從資源抓起，一定從合格開始”。古翔儒介紹，在這一新基調(diào)之下，醫(yī)院以量變促發(fā)展、質(zhì)變促內(nèi)涵、量變質(zhì)變資源變，學(xué)科+運(yùn)營是遞增，學(xué)科+運(yùn)營是倍增，醫(yī)院在運(yùn)營管理和績效改革等多方面實(shí)現(xiàn)了突破。

“探索建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，試點(diǎn)‘基層典范’聚活力；對(duì)標(biāo)三級(jí)公立醫(yī)院績效‘國考’，增強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心輻射力；爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，強(qiáng)化專科建設(shè)發(fā)展力。”近年來，醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)績效進(jìn)行了“復(fù)合式績效+成本控制”和績效考核分值增加、減專項(xiàng)考核獎(jiǎng)懲等機(jī)制，有力推動(dòng)了員工工作積極性，有力輔助了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和區(qū)域診療能力提升。

“面對(duì)績效，天天都是開卷大考。大平臺(tái)上，培育醫(yī)護(hù)人員的人性思維、大勢(shì)思維和多維思維，永遠(yuǎn)在路上。”古翔儒最后表示。

陳海嘯：持續(xù)深入理解DRGs 歷史和當(dāng)下創(chuàng)變

“績效是醫(yī)院發(fā)展的永恒話題。績效做得好不好，取決于醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員，甚至患者，全方位所有人對(duì)這一概念的 理解。”

以《DRG：醫(yī)療效率、質(zhì)量與價(jià)格的均衡之道》為題，浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）主任陳海嘯著重探討了DRGs在當(dāng)下和未來，醫(yī)院績效改革上的應(yīng)用之道。

在陳海嘯看來，隨著中國醫(yī)改的一步緊似一步的深入，加之今年的疫情影響，再加之應(yīng)對(duì)中國百年未有之大局需求，各級(jí)醫(yī)院管理者，應(yīng)持續(xù)深入理解DRGs的歷史和當(dāng)下創(chuàng)變。

“DRG并不神秘，在國外應(yīng)用已久，均旨在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和效率雙提升。近年來，國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后引入并實(shí)踐，但值得注意的一點(diǎn)是，要考慮因之而來，醫(yī)療質(zhì)量與患者安全間的平衡。”陳海嘯著重表示，DRG的最重要功能，是倡導(dǎo)全員回歸價(jià)值醫(yī)療，讓每項(xiàng)醫(yī)療行為在獲得正向回報(bào)的同時(shí)，從此前的以疾病診療為中心，更快轉(zhuǎn)換到以患者健康為中心的思路上來。

臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心自2014年便開始進(jìn)行DRG相關(guān)實(shí)踐，早于2016年DRGs在浙江省的全面推開。最新數(shù)據(jù)顯示，該中心CMI值，在浙江省同項(xiàng)排名中位列第二。

“DRG是醫(yī)院運(yùn)營和績效管理的有力工具，但不是神器。未來，中國應(yīng)更快建成基于價(jià)值醫(yī)療理念的新型醫(yī)療服務(wù)體系。”陳海嘯進(jìn)一步表示，用好DRG這一工具，重點(diǎn)在于強(qiáng)化醫(yī)院成本控制體系的建立，相關(guān)醫(yī)院在未來新常態(tài)下，均應(yīng)建立全動(dòng)態(tài)、立體的管控體系，加快多科室之間的戰(zhàn)略協(xié)同。

“績效改革是國家建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系的重要抓手和推動(dòng)力，通過績考來發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，才是意義所在。”本次論壇上半場(chǎng)主持人，上海交通大學(xué)醫(yī)療服務(wù)指數(shù)研究所所長曹健作出這一 總結(jié)。

“立規(guī)矩，定目標(biāo)，抓執(zhí)行。”本次論壇下半場(chǎng)主持人、桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院院長陳旭東最后表示。