H型高血壓合并非致殘性缺血性腦血管事件病人血壓變異性與頸動脈粥樣硬化的相關性分析

張 波，葉 叢

世界范圍內60歲及以上人群中腦卒中居死因第2位[1]，其中缺血性腦卒中約占85%[2]。缺血性腦卒中以高發病率、高致殘率及高復發率為特點[3]，目前有多種分類方法，根據發病后嚴重程度分為致殘性和非致殘性。致殘性病人恢復程度有限，因此，應重視非致殘性缺血性腦血管事件(nondisabling ischemic cerebrovascular events，NICE)。缺血性腦卒中病理基礎是動脈粥樣硬化，頸動脈粥樣硬化在缺血性腦卒中的發生、發展中發揮重要作用。常見的影響動脈粥樣硬化的危險因素包括年齡、糖尿病、吸煙、高脂血癥、高血壓等。有學者將同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平≥10 μmol/L的原發性高血壓稱為H型高血壓[4]。血壓變異性主要是指在一定時間內血壓波動程度較大導致不穩定性增加，是臨床公認血管事件發生的獨立危險因素，對病人靶器官造成嚴重損害[5]，可能促進動脈粥樣硬化發生。本研究探討H型高血壓合并NICE病人血壓變異性與頸動脈粥樣硬化的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年10月我院神經內科及老年病科收治的220例NICE病人為研究對象，以Hcy水平10 μmol/L作為臨界值分為H型高血壓合并NICE組(A組)、非H型高血壓合并NICE組(B組)及血壓正常合并NICE組(C組)。其中A組80例，男39例，女41例，年齡(57.37±7.30)歲；B組75例，男38例，女37例，年齡(58.92±5.40)歲；C組65例，男33例，女32例，年齡(56.45±6.10)歲。3組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均知情并簽署同意書，且經過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有病人均符合2016年《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》診斷標準，所有病人均系初次發病，且美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分≤5分，發病至入院時間均<1周。排除標準：心源性腦卒中、感染性疾病、血液病、肝腎疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、1個月內有大血管急性并發癥、近3個月服用過影響Hcy代謝的藥物、半年內有重大的手術成外傷史。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料 記錄性別、年齡、吸煙(根據1997年世界衛生組織有關吸煙情況調查方法標準化建議的經常吸煙者和偶爾吸煙者)、糖尿病(1997年美國糖尿病協會診斷標準)和高血壓[符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》高血壓的診斷標準]，所有病人入院1周內完成頭顱核磁檢查，并詳細記錄結果。

1.3.2 低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)檢測 抽取清晨空腹靜脈血3～5 mL，肝素抗凝，離心分離血清，采用美國雅培公司ARCHITECT c16000全自動生化分析儀，實驗試劑由北京利德曼生物股份有限公司提供，應用直接法-表面活性劑清除法檢測。

1.3.3 Hcy檢測 抽取清晨空腹靜脈血3～5 mL，肝素抗凝，離心分離血清，采用美國雅培公司ARCHITECT c16000全自動生化分析儀，實驗試劑由德賽診斷系統(上海)有限公司提供，應用循環酶法檢測。

1.3.4 動態血壓監測 監測儀器為美國偉倫動態血壓儀。袖帶綁定選擇病人健側(非癱瘓側)，監測時間為發病72 h后(排除急性應激因素)，持續24 h，白天每隔0.5 h對病人進行一次監測，夜晚每隔1 h對病人進行一次監測。監測參數包括全天平均收縮壓標準差(24 hSSD)、全天平均舒張壓標準差(24 hDSD)、白晝收縮壓標準差(dSSD)、夜間收縮壓標準差(nSSD)、白晝舒張壓標準差(dDSD)、夜間舒張壓標準差(nDSD)，有效檢測次數>80%。根據公式血壓變異系數(CV)=血壓值標準差(SD)/平均血壓×100%，得到24 h收縮壓變異系數(24 hSCV)、白晝收縮壓變異系數(dSCV)、夜間收縮壓變異系數(nSCV)及24 h舒張壓變異系數(24 hDCV)、白晝舒張壓變異系數(dDCV)、夜間舒張壓變異系數(nDCV)。

1.3.5 頸動脈彩超 儀器采用美國飛利浦iE33彩色超聲診斷系統，探頭頻率7～10 MHz。所有病人入院1周內均進行頸部動脈彩超檢查，測量頸動脈內中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較 A組Hcy高于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 3組動態血壓標準差比較 A組24 hDSD、dDSD、nDSD高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。A組24 hSSD、24 hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD高于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組24 hSSD、dSSD、nSSD高于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組動態血壓標準差比較(±s) 單位：mmHg

2.3 3組動態血壓變異系數比較 與B組比較，A組24 hSCV、dSCV、nSCV差異均有統計學意義(P<0.05)。與C組比較，A組24 hSCV、24 hDCV、dSCV、dDCV、nSCV、nDCV均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組動態血壓變異系數比較(±s)

2.4 3組IMT比較 3組IMT比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組IMT比較(±s) 單位：mm

2.5 H型高血壓合并NICE病人血壓變異系數與頸動脈粥樣硬化的相關性分析 H型高血壓合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV與IMT呈正相關(P<0.05)。詳見表5。

表5 H型高血壓合并NICE病人血壓變異系數與頸動脈粥樣硬化的相關性分析

3 討 論

Hcy是一種含硫氨基酸，在血漿中以3種方式存在，分別通過二硫鍵結合的Hcy形式、Hcy二硫化物形式及游離型Hcy形式[6]。將血漿Hcy水平≥10 μmol/L的原發性高血壓稱為H型高血壓，我國成年高血壓人群中H型高血壓檢出率為50%～75%[7]。NICE的診斷主要包括3類人群：短暫性腦缺血發作、輕型缺血性腦卒中及癥狀迅速緩解且未遺留殘疾的缺血性腦血管事件，NICE早期腦卒中復發風險較高，受到臨床越來越多關注。2004年牛津郡研究顯示，輕型腦卒中7 d、1個月和3個月復發風險分別為11.5%、15.0%和18.5%[8]。缺血性腦卒中病理基礎是動脈粥樣硬化，頸部動脈彩超可作為評估頸動脈粥樣硬化的常用手段，已在臨床廣泛應用。

血壓變異性是人體內部神經調節系統和外部環境刺激綜合作用的結果，受體液、神經等多種因素影響[9-10]，正常人群血壓變異性較小，H型高血壓病人血壓變異性增大。Gole等[11]研究表明，Hcy與收縮壓變異性呈正相關，高水平Hcy加劇血壓波動程度，分析原因可能是Hcy損傷血管內皮細胞，刺激血管平滑肌細胞生成等引起動脈順應性降低[12]。本研究結果顯示，H型高血壓合并NICE病人24 hSSD、24 hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD均高于血壓正常者合并NICE病人，24 hDSD、dDSD、nDSD均高于非H型高血壓合并NICE病人，與相關研究[13]結果一致。與非H型高血壓合并NICE病人比較，H型高血壓合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV差異均有統計學意義(P<0.05)。合并H型高血壓病人血壓變異性增大，本研究結果與相關研究[14-15]結果一致。

本研究結果顯示，H型高血壓合并NICE組IMT與非H型高血壓合并NICE及血壓正常合并NICE比較，差異有統計學意義(P<0.05)。H型高血壓合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV與IMT呈正相關(P<0.05)。血壓變異性與頸動脈粥樣硬化有關[16-18]。 較多研究表明，H型高血壓是缺血性腦卒中和頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素[19-21]。Chen等[19]研究提示，H型高血壓與頸動脈硬化斑塊明顯相關，H型高血壓頸動脈硬化斑塊發生率是單純收縮性高血壓的1.63倍。H型高血壓引起血壓變異性增加及頸動脈粥樣硬化發生的可能機制：高Hcy血癥損害血管基質，加重損傷動脈壁內皮，改變動脈壁彈性，通過自身氧化反應生成一系列活性氧中間產物(超氧化物歧化酶和過氧化物酶等)直接損傷血管內皮細胞，氧自由基增加影響動脈彈性結構和功能，導致血壓升高，血管壁壓力負荷增加[22]；高水平Hcy促進平滑肌細胞內鈣離子聚集，引起血管收縮，加速低密度脂蛋白氧化，促使頸動脈管壁內脂質沉積，泡沫細胞增加，糖蛋白分子纖維結構改變；Hcy促進平滑肌細胞增殖，引起血管壁重構、增厚，血管順應性下降，血壓波動增大引起血壓變異性增加[23]，Hcy升高刺激免疫系統及血管內皮細胞導致多種炎性因子水平升高，影響血壓波動性，增加血壓變異性，Hcy水平升高增加不對稱二甲基精氨酸水平，抑制內皮型一氧化氮合成酶，減少內皮細胞分泌一氧化氮，減少舒血管物質生成，增加血管阻力，進而影響血壓波動性[21，24]；Hcy縮短血小板存活期，促進凝血功能增強，增加血小板黏附和聚集，促進血管內皮血栓生成，導致動脈粥樣硬化。Gole等[11]提出葉酸通過降低循環Hcy水平進一步降低收縮壓變異性。多項研究發現，依那普利聯合葉酸治療H型高血壓有利于改善病人血壓及血壓變異性[25-26]。相關研究表明，H型高血壓對急性缺血性腦卒中預后[27]及復發[28]發揮重要作用，因此，積極地降低H型高血壓對缺血性腦卒中預防尤為重要。