低水平PSV和T-piece自主呼吸試驗(yàn)在預(yù)撤機(jī)COPD患者中的應(yīng)用價(jià)值

吳海紅 張維維

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)常造成患者嚴(yán)重肺損傷甚至呼吸衰竭，部分患者雖經(jīng)內(nèi)科積極治療，但其呼吸衰竭仍不能有效改善，機(jī)械通氣為此部分患者的重要治療措施[1-2]。而機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、撤機(jī)延遲會(huì)增加多種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故及時(shí)評(píng)估，把握撤機(jī)時(shí)機(jī)，對(duì)減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥至關(guān)重要[3]。目前，臨床普遍認(rèn)為撤機(jī)前進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(autonomic breathing test，SBT)可預(yù)估患者撤后自主呼吸能力，可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)是否成功非常重要[4]。低水平壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)和T管(T-piece)試驗(yàn)為臨床常用的兩種SBT方式，而關(guān)于二者在預(yù)撤機(jī)COPD患者中的應(yīng)用價(jià)值比較及其對(duì)患者呼吸力學(xué)參數(shù)的影響，臨床尚缺乏相關(guān)報(bào)道，故本文展開(kāi)相關(guān)研究。

資料與方法

一、一般資料

2016年9月至2019年9月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院收治的88例行有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的COPD患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各44例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

表1 兩組一般資料比較

(1)患者均符合相關(guān)文獻(xiàn)[5]提出的COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖及血液生化檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查確診；(2)經(jīng)臨床醫(yī)生評(píng)估準(zhǔn)備進(jìn)入撤機(jī)階段的患者；(3)年齡≥18歲；(4)機(jī)械通氣時(shí)間>3d；(5)患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定或無(wú)自主呼吸者；(2)腫瘤終末期患者；(3)合并嚴(yán)重心功能不全者；(4)合并上氣道阻塞者。

四、方法

1 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均每天進(jìn)行呼吸評(píng)估，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]，患者呼吸衰竭病情得到緩解或好轉(zhuǎn)，提示可進(jìn)入撤機(jī)程序時(shí)，患者符合如下條件：①精神狀態(tài)良好，無(wú)意識(shí)障礙；②呼吸形態(tài)正常，存在自主呼吸能力，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率在10次/min以上，35次/min以下；③吸氧濃度≤0.4、呼氣末正壓≤5cmH2O時(shí)，氧合指數(shù)≥150mmHg或氧飽和度≥90%,pH>7.30；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有活動(dòng)性心肌缺血；體溫<38℃，血紅蛋白>80g/L；⑤代謝穩(wěn)定，肝腎功能及電解質(zhì)代謝基本正常。

2 SBT方法

觀察組采用低水平PSV試驗(yàn)，氣管切開(kāi)患者壓力支持設(shè)置為5cmH2O，氣管插管患者壓力支持設(shè)置為7cmH2O，呼氣末正壓設(shè)置為5cmH2O，吸氧濃度設(shè)置為30%，試驗(yàn)時(shí)間為2h。對(duì)照組采用T-piece試驗(yàn)，吸氧濃度設(shè)置為40%，呼吸機(jī)不提供通氣輔助，試驗(yàn)時(shí)間為2h。如患者試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難則立即返回至試驗(yàn)前的機(jī)械通氣模式。

3 SBT及撤機(jī)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7]，SBT成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：①血氧飽和≥85%，氧分壓≥50mmHg，pH>7.32，二氧化碳分壓增加<10mmHg；②心率改變<20次/min，收縮壓改變<20%；③呼吸頻率<35次/min；④無(wú)意識(shí)障礙，精神正常，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸，無(wú)感覺(jué)不適。順利通過(guò)SBT患者則進(jìn)行撤機(jī)并拔除氣管插管，給予后續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣治療。順利通過(guò)SBT患者撤機(jī)結(jié)果判定：患者撤機(jī)后48h內(nèi)，如因病情發(fā)展或呼吸困難、呼吸衰竭等病因需要重新進(jìn)行有創(chuàng)氣管插管和機(jī)械通氣治療，則視為撤機(jī)失敗；如患者撤機(jī)后48h內(nèi)無(wú)需重新氣管插管則撤機(jī)成功。

五、觀察指標(biāo)

(1)比較兩組SBT結(jié)局及SBT成功患者撤機(jī)結(jié)局；(2)比較兩組SBT過(guò)程中呼吸力學(xué)參數(shù)變化。分別于SBT前和30min時(shí)記錄兩組脫機(jī)參數(shù)，包括呼吸頻率(respiratory rate，RR)、潮氣量(tidal volume，VT)、氣道閉合壓(P0.1)、最大吸氣壓(maximum suction pressure，Pimax)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)、氧飽和度(Oxygen saturation，SaO2)，淺快呼吸指數(shù)(rapid shallow breathing index，RSBI)；(3)比較兩組氣道保護(hù)能力，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8]評(píng)估兩組氣道保護(hù)能力，包括氣道分泌物量、咳嗽能力及氣道內(nèi)吸痰操作頻率。采用白卡試驗(yàn)評(píng)判患者咳嗽力量，將1張白色卡片對(duì)準(zhǔn)氣管插管口，距離1～2cm，使患者用力咳嗽，如患者不能將氣道分泌物咳在白卡上則為白卡試驗(yàn)陰性，反之則為陽(yáng)性，白卡試驗(yàn)陽(yáng)性提示患者具有良好的咳痰能力，撤機(jī)后可自行咳痰。記錄患者氣道分泌物量，以分泌物量≤2.5mL/h為少量，>2.5mL/h為中大量，同時(shí)記錄患者氣道內(nèi)吸痰頻率，常規(guī)為2h/次，患者痰液增多或氣道壓力≥30cmH2O時(shí)應(yīng)立即予以吸痰；(4)比較兩組患者臨床結(jié)局，包括總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及ICU病死率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組SBT結(jié)局及SBT成功患者撤機(jī)結(jié)局比較

觀察組SBT成功率為88.64%，顯著高于對(duì)照組的70.45%(P<0.05)；觀察組撤機(jī)成功率為87.18%，顯著高于對(duì)照組的77.42%(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組SBT結(jié)局及SBT成功患者撤機(jī)結(jié)局比較[n(%)]

二、兩組SBT過(guò)程中相關(guān)參數(shù)變化比較

觀察組SBT30min時(shí)OI、RSBI、VT顯著高于SBT前(P<0.05)，Pimax、RR顯著低于SBT前(P<0.05)；對(duì)照組SBT30min時(shí)OI、RSBI顯著高于SBT前(P<0.05)。觀察組SBT30min時(shí)VT、SaO2顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，RSBI、Pimax、RR顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，OI、P0.1與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組SBT過(guò)程中相關(guān)參數(shù)變化比較

三、兩組氣道保護(hù)能力比較

觀察組氣道內(nèi)分泌物、氣道內(nèi)吸痰頻率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組氣道保護(hù)能力比較[n(%)]

四、兩組患者臨床結(jié)局比較

觀察組總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、ICU病死率較對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表5)。

討 論

機(jī)械通氣是搶救COPD繼發(fā)呼吸衰竭患者的重要措施，而建立人工氣道、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)增加諸多并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在患者病情穩(wěn)定、恢復(fù)自主呼吸后應(yīng)及時(shí)撤機(jī)，改善預(yù)后[9-10]。而撤機(jī)過(guò)早可增加再插管率及死亡率，撤機(jī)過(guò)遲會(huì)增加并發(fā)癥，如何把握撤機(jī)時(shí)間和使用適宜的撤機(jī)方法已成為了臨床研究的熱點(diǎn)[11]。SBT為預(yù)估患者能否成功撤機(jī)的常用方法，臨床常用的SBT方式有T管法及低水平PSV法，而關(guān)于二者對(duì)預(yù)撤機(jī)COPD患者呼吸力學(xué)參數(shù)的影響及應(yīng)用價(jià)值對(duì)比，臨床報(bào)道較少，故本研究對(duì)此展開(kāi)深入分析。

表5 兩組患者臨床結(jié)局比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組SBT成功率及SBT成功患者撤機(jī)成功率均顯著高于對(duì)照組，提示低水平PSV方式較T管法可提高撤離呼吸機(jī)成功率。劉曉青等[12]研究顯示，COPD行建立人工氣道患者，由于氣管插管口徑較小，理論上會(huì)增加氣道阻力，使呼吸功消耗上升，呼吸肌易疲勞；而低水平PSV存在正壓輔助支持通氣，可減少患者呼吸肌做功。另有研究顯示，患者進(jìn)行T管試驗(yàn)時(shí)，呼吸形態(tài)為完全自主呼吸狀態(tài)，無(wú)輔助呼吸，對(duì)患者自主呼吸能力可進(jìn)行有效的測(cè)試，但人工氣道引起呼吸阻力增加，從而呼吸肌做功增加；而T管試驗(yàn)中完全無(wú)外界正壓輔助，對(duì)存在功能障礙或呼吸肌疾病患者易造成呼吸肌疲勞和呼吸困難，導(dǎo)致試驗(yàn)成功率下降[13]。本研究中采用低水平PSV組仍有部分患者未能完成試驗(yàn)，分析其原因，可能是SBT增加了患者呼吸肌負(fù)荷，使機(jī)體氧耗上升，其次，患者對(duì)氣管插管耐受性存在個(gè)體差異，使試驗(yàn)結(jié)果存在差異。

本研究結(jié)果顯示，觀察組SBT30min時(shí)RSBI、Pimax、RR顯著低于對(duì)照組，VT、SaO2顯著高于對(duì)照組，提示COPD患者采用低水平PSV法時(shí)，其呼吸力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于行T管試驗(yàn)患者，且行不同STB法時(shí)，相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)參考閾值存在差異。桑嶺等[14]研究顯示，低水平PSV通氣模式給予患者一定輔助通氣，患者RR波動(dòng)小，有效提升VT及SaO2，降低呼吸肌做功，SBT過(guò)程中患者不易疲勞，耐力更強(qiáng)，患者更舒適。RSBI為RR與VT的比值，可反映患者SBT過(guò)程中患者呼吸力量與負(fù)荷的關(guān)系，Pimax為判斷呼吸肌強(qiáng)度的常用指標(biāo)，也可反映呼吸肌力量?jī)?chǔ)備情況，RSBI、Pimax均被作為預(yù)測(cè)撤機(jī)是否成功的重要指標(biāo)，采用不同方法進(jìn)行SBT時(shí)，預(yù)測(cè)指標(biāo)存在明顯差異[15]。筆者認(rèn)為，在不同SBT方式下患者存在不同的呼吸條件，常用預(yù)測(cè)指標(biāo)水平存在較大差異，故結(jié)果判定時(shí)可能需要調(diào)整其參考閾值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氣道內(nèi)分泌物量、氣道內(nèi)吸痰頻率顯著低于對(duì)照組，提示低水平PSV較T管試驗(yàn)更有助于提升氣道保護(hù)能力，與程龍等[16]研究結(jié)果一致。采用低水平PSV通氣模式符合人體機(jī)理，輔助通氣呈較好的規(guī)律，且通氣平穩(wěn)，患者自主呼吸與呼吸機(jī)的輔助呼吸之間協(xié)調(diào)性良好，避免了患者因突然失去呼吸支持而產(chǎn)生恐懼心理[17-18]。低水平PSV提供一定壓力支持通氣，可提高患者呼吸肌及氣道適應(yīng)性，提升呼吸肌耐力，增強(qiáng)患者氣道保護(hù)能力。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、ICU病死率較對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，提示低水平PSV及T管試驗(yàn)對(duì)患者臨床結(jié)局的影響無(wú)較大差異，二者均不會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，預(yù)撤機(jī)COPD患者采用低水平PSV較T管試驗(yàn)撤機(jī)成功率高，低水平PSV呼吸試驗(yàn)時(shí)呼吸力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于T管試驗(yàn)，同時(shí)采用不同方法進(jìn)行SBT時(shí)，常用預(yù)測(cè)撤機(jī)成功指標(biāo)閾值存在顯著差異。