一例腹繭癥患者術后并發腸瘺的護理

何明霞，張朝柱，王 靜，潘先柱，敖建萍

（1.中國人民解放軍陸軍第九五一醫院 普外科，新疆 庫爾勒 841000；2.中國人民解放軍陸軍第九五一醫院 消化內科,新疆庫爾勒841000; 3.中國人民解放軍陸軍第九五一醫院 神經科,新疆 庫爾勒 841000）

腹繭癥(Abdominal Cocoon)是一種罕見的腹部疾病，該病的特點為全部或部分小腸被一層致密、灰白色、質韌、硬厚的纖維膜所包裹。臨床表現以腸梗阻為主，無特異性，不易作出明確診斷，手術是該病唯一有效的治療方法，在國內較為罕見[1]。腹繭癥術后并發癥有出血、腸粘連、腸梗阻、腸壞死、腸瘺等，腸瘺是腹繭癥術后較為嚴重的并發癥，常因出現嚴重的水、電解質及酸堿平衡紊亂，營養不良，感染和多器官衰竭，危及患者生命。本例患者為腹繭癥術后12天并發腸瘺，根據該患者并發腸瘺的特點，對患者實施個體化的治療和護理，使患者腸瘺閉合，術后92天治愈出院，現將手術后護理介紹如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，2015年10月飲酒后胃穿孔，在他院行胃穿孔修補術，術后一周出現腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便，給予禁食、胃腸減壓、抗感染等治療好轉出院，出院后兩度出現上述癥狀，且癥狀逐漸加重，經保守治療均好轉。為求進一步診治，于2016年3月13日因“胃穿孔術后反復腹脹、肛門排氣排便減少半年”來我院就診。入院時查體：腹部平坦，上腹部正中可見一長約12 cm陳舊手術瘢痕，愈合好。全腹無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊。腸鳴音稍弱，2次/分。腹部平片顯示，部分腸管積氣，下腹部可見氣液平。BMI16.22 kg/m2，NRS評分4分。完善各項手術前準備工作，該患者于3月26日10:00時在全麻插管下行剖腹探查術，術中見全小腸外被覆一層纖維膜樣組織，厚度2～10 mm不等，與橫結腸、升結腸及降結腸粘連，小腸至結腸禁錮于被膜內，行腸粘連松解、部分腸管切除、闌尾切除、小腸內排列術。手術順利，于17:40時安全返回病房，術后給予抗感染、止血、止痛、營養支持、抑酸等治療。術后第12天引流口周圍皮膚出現紅腫、壓痛，腹腔引流管及引流管口引流出黃綠色腸液樣液體，竇道造影檢查提示腸瘺，立即給予更換引流管，改雙套管行持續沖洗和負壓吸引，術后第24天胃腸功能恢復后，結合腸內營養，并進行功能鍛煉。術后第89天竇道閉合，拔除雙套管，術后第92天患者治愈出院。術后隨訪6個月，未出現腹痛、腹脹等不適。

2 術后護理

2.1 術后并發癥的觀察和預防

2.1.1 出血

術后及時巡視病房，密切觀察生命體征、神志、皮膚黏膜顏色和溫濕度及有無嘔血、便血等；認真觀察傷口敷料有無滲出及引流液性狀和量，保持引流管通暢[2]并準確記錄，檢查血常規。

2.1.2 腸粘連、腸梗阻

腹繭癥病人由于小腸被禁錮，導致腸蠕動功能消失，加上手術行小腸排列固定，腸蠕動恢復慢，易并發腸粘連和腸梗阻[3]。因此在術后觀察患者腹部體征和早期下床活動對腸功能的恢復尤為重要，術后麻醉完全清醒后，協助其翻身，更換體位，活動四肢，術后第3天下床在床旁走動。該患者胃腸功能恢復慢，第24天排氣，聽診腸鳴音為4次/分。

2.1.3 腸瘺

術后嚴密監測創口引流液的顏色和量，腸瘺一般好發于術后2～4 d[4]，該患者術后11天前引流液均正常，護理組未放松對創口引流液的觀察。術后12天發現引流液為黃綠色，量逐漸增大，立即行竇道造影證實腸瘺。腸瘺后大量腸液漏出，保持引流口持續有效的負壓引流，及時迅速清除含有致病菌和具有強腐蝕性的腸道液體，是小腸瘺治療的關鍵[5]。因此，發現腸瘺當天立即將普通引流管更換為雙套管，給予持續沖洗和負壓吸引，以減輕腸瘺對機體的損害。

2.2 腸瘺的護理

2.2.1 腹腔雙套管的護理

2.2.1.1 腹腔雙套管沖洗與引流

腸瘺采取雙套管持續負壓吸引，我們采用交叉螺旋法將雙套管固定于腹壁，引流管長度以翻身活動為限，理順并固定好引流管道，防止引流管折曲、脫落，更換體位時隨時調整滴水管和腹腔雙套管的位置，保證持續有效吸引。滴水管用生理鹽水沖洗，每日的沖洗液總量為5000 mL，沖洗速度維持在40～60 滴/分，負壓為15 kpa，根據引流物的顏色和性狀調整沖洗液的滴速。過快則輸注的液體來不及被吸出，積聚在腹腔內增加感染的機會，過慢會造成干吸而導致出血和引流不暢[6]。術后第33天腹腔雙套管置管處有液體返出,分析原因與沖洗速度過快、負壓過小、導管堵塞有關，將沖洗速度由60 滴/分調至40 滴/分，負壓調至20 kpa，并將雙套管的內管取出用無菌紗布包住擠出堵塞物，處理后沖洗正常。術后第50天沖洗液量少、顏色渾濁，分析原因與大便干燥導致便秘、沖洗速度過慢有關，將沖洗速度由40 滴/分調至60 滴/分，口服麻仁丸，并用復方灌腸液1000 mL不保留灌腸，次晨患者排出稀便，沖洗液顏色轉清。每天記錄引流液的量和性質，維持液體平衡。責任護士每2 h聽腹腔引腔引流管的抽吸聲，同時擠壓腹腔引流管。術后第89天引流液顏色逐漸轉清，行造影檢查提示腸瘺自愈，予以拔管。

2.2.1.2 引流口皮膚護理

引流口皮膚受到腸液的侵蝕，易引起糜爛、疼痛或感染，甚至壞死。因此，保護引流口皮膚是腸瘺護理的重要環節。術后我們每日用0.9%氯化鈉溶液清洗、消毒引流口皮膚，患者引流口皮膚清潔、干燥無紅腫。在術后第12天出現周圍皮膚紅腫、壓痛，造影確診為腸瘺后，清洗消毒此處皮膚后，用無菌棉簽蘸取20%人血白蛋白注射液均勻地涂抹，待干，再涂抹一次，每日3次[7]；同時用紅外線燈照射，調節適宜光照強度，距離照射部位50 cm，每日3次，每次30 min，使引流口皮膚干燥，然后涂抹復方氧化鋅軟膏保護局部皮膚[8]，再用無菌紗布覆蓋，每日換藥4次。10天后引流口皮膚明顯好轉。

2.2.2 營養支持護理

該患者本身體質弱，加上手術創傷及瘺口消化液的大量丟失，早期胃腸功能未恢復，積極有效的營養支持可改善患者的營養狀況，增強機體免疫力，從而提高瘺口的愈合。術后第1天開始，使用全腸外營養+生長抑素治療，3 L袋營養液現配現用，用輸液泵通過PICC 24 h勻速輸入，可減少胃腸液分泌及腸外瘺的漏出量，有利于腸粘膜修復，保護腸屏障功能[9]。同時注射泵持續輸入胰島素，給予快速血糖儀測血糖1次/h，根據血糖水平調節胰島素用量，嚴格控制血糖在4.4～10.0 mmol／L。在術后第10天每天攝入液體量由3500 mL減為3000 mL，第20天改為2500 mL，第24天胃腸功能恢復后，我們改為腸外加腸內聯合治療，在輸注腸內營養時遵循“從少到多、由慢到快、循序漸進”的原則，24 h均勻緩慢輸注[10]，以減輕腸道不適；其次營養液加溫，我科采取加熱器在輸注管近端加溫，將溫度控制在38～40℃，以略高于體溫為宜[11]，防止燙傷。術后第24天開始鼻飼NS300 mL+維沃80.4 g，速度為25 mL/h，患者無惡心、嘔吐和腹脹腹痛；第27天增加到500 mL，速度為50 mL/h，第31天時患者出現上腹脹痛、便秘，考慮為腸內營養不耐受，暫停腸內營養，促進胃排空、調整腸內營養方案等治療，給予腹部熱敷和按摩、艾灸足三里[12]，加強功能鍛煉，口服乳果糖緩瀉。對癥處理后患者腹脹減輕，可自行排出稀便，繼續行腸內營養。在此期間，我們每4 h用溫開水30 mL脈沖式沖洗導管，有效的防止堵管；每24 h更換輸注管道；每天測量腹圍并觀察有無腹痛、腹瀉，每2 h聽診腸鳴音，觀察營養液吸收情況。術后第34天，更換腸內營養液為百普力500 mL，速度為50 mL/h，術后第39天加量至1000 mL，速度為75 mL/h；術后第43天加量至1500 mL，速度為100 mL/h，可耐受，此時停止腸外營養；術后第54天，給予能全力1500 mL，術后60天后給予安素800 g口服。患者在后續腸內營養過程中反復出現腹脹，均經對癥處理后好轉。出院時患者BMI18.5 kg/m2。

2.2.3 術后的功能鍛煉

患者早期進行適度活動，對腸蠕動恢復有促進作用，但活動過頻、幅度過大或快速變換體位，有腸襻曲度加大或扭轉的危險[13]，我們采用循序漸進活動法，取得了較好的效果。術后第1天：直腿抬高及足背伸跖屈鍛煉，20～30 min為1次，3～4次/天,以后逐漸增加次數；術后第2天：下肢外展、內收，髖、膝、踝關節屈伸，雙上肢上舉、外展、旋轉；術后第3天指導患者在床上做抬臀運動，由每組5次，3組/天，逐漸增加至每組20次, 5組/天，同時床上自主活動各關節，并在床旁走動數步；術后第12天至第50天患者由于并發腸瘺持續沖洗，此期患者制動，由護士協助患者下床活動，按照床上坐位→床旁坐位→床旁站立→床周行走→病室內行走的順序進行[14]，時間由短到長。鍛煉前先檢查患者引流口，再分離負壓吸引接引流袋，腹部用大紗墊和腹帶包扎保護引流口，由開始鍛煉10 min/次/天，增加到30 min/3次/天；術后第60天患者可獨自下床活動，每天1次平地行走200米左右，并開始5個階梯的爬樓梯訓練，經過鍛煉后患者可在家屬協助下爬樓梯，每日早晚各1次，每次13個階梯。

2.2.4 出院指導

患者出院后再發腸梗阻是腹繭癥治療的難點[15]，因此做好出院指導，使其養成良好的飲食習慣尤為重要。囑患者多食纖維素含量高的食物，多食蔬菜、水果，多飲水，嚴禁暴飲暴食，避免進食辛辣、生、冷、硬等食物和飲刺激性的飲料；同時教會患者腹部按摩的方法，促進腸蠕動，注意休息，保持大便通暢；半年內避免劇烈活動，可參加一些適宜的體能鍛煉，如散步、打太極拳等。病情復發時及時到醫院就診。

3 結果

本病例發生腸瘺后，通過有效引流、腸內外營養方式的調整、機體活動、生長抑素的應用，在護理環節上加強引流液的觀察、引流營養護理、創口周圍皮膚護理等，并進行功能鍛煉，使患者腸瘺閉合，術后92天治愈出院。

4 討論

腸瘺是腹繭癥術后嚴重的并發癥，一般發生于術后2～4天，本例患者發生于術后第12天，術后引流管拔除前對引流液顏色和量的觀察，仍然是術后護理的重要內容。一旦出現腸瘺，腸液的有效引流、腸內外營養方式的調整、機體活動、生長抑素的應用，是促進腸瘺愈合的重要方式；引流口皮膚護理是預防、減輕或治愈腸液對皮膚損傷的有效手段。因此，引流液的觀察、引流護理、營養護理、機體活動、創口周圍皮膚護理是腹繭癥術后并發腸瘺后最重要的護理環節，并需要針對個體狀況加以調節，適應病情變化的需要，以獲得良好的護理效果。