喙尾琵琶甲急性中毒2例報(bào)道

周 蓉，石 彪，楊燦菊，王 雷，楊麗敏，趙鐘華

（大理白族自治州人民醫(yī)院急診科，云南大理 671000）

喙尾琵琶甲（Blaps rynchopeteraFaimaire）屬鞘翅目（Coleoptera）擬步甲科（Tenebrionidae）琵琶甲屬（Blaps），是云南民間長(zhǎng)期使用的一種藥用昆蟲(chóng)，俗稱臭殼子、臭屁蟲(chóng)、小黑蟲(chóng)、打屁蟲(chóng)等〔1〕。具有清熱解毒、活血化瘀、祛風(fēng)定痛、軟堅(jiān)散結(jié)的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，喙尾琵琶甲具有抗炎〔2〕、鎮(zhèn)痛〔3〕、抗菌〔4〕、抗氧化〔5〕、抑制腫瘤細(xì)胞增殖〔6〕、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、提高抗病能力〔7〕等活性，民間常用于治療癌癥、風(fēng)濕、腫塊、小兒麻痹等疑難雜癥，還用于治療心血管病、發(fā)熱咳嗽、胃炎、疔瘡等常見(jiàn)疾病〔8〕。根據(jù)民間用藥調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多農(nóng)戶將喙尾琵琶甲成蟲(chóng)經(jīng)過(guò)高度酒浸泡后，長(zhǎng)期服用，用于治療風(fēng)濕性疾病。代欣桃等〔9〕研究表明喙尾琵琶甲中含有16種氨基酸，其中包含了7種人體必需氨基酸，其氨基酸的組成也符合FAO∕WHO 提出的模式譜標(biāo)準(zhǔn)。由于喙尾琵琶甲具有廣泛的藥用價(jià)值和巨大的開(kāi)發(fā)潛力，被認(rèn)為是一種極具價(jià)值的藥食兩用昆蟲(chóng)資源，應(yīng)用前景廣闊，與此同時(shí)，其用藥安全也應(yīng)成為重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。李賽麗等〔10〕和常征等〔11〕采用急性毒性實(shí)驗(yàn)對(duì)喙尾琵琶甲醇提取物的毒性進(jìn)行考察，結(jié)果顯示：病理檢查未見(jiàn)異常，未見(jiàn)毒性反應(yīng)；昆明種小鼠每kg體質(zhì)量的最大耐受量為500 g生藥。以上研究均表明喙尾琵琶甲無(wú)急性毒性。2018年6月大理白族自治州人民醫(yī)院急診科連續(xù)收治2 例因服用自制“喙尾琵琶甲藥酒”中毒患者，提示喙尾琵琶甲可能具有潛在毒性，或?qū)μ禺愘|(zhì)人群具有毒性反應(yīng)，現(xiàn)對(duì)病例情況報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：患者張某，女，76 歲。患者因關(guān)節(jié)疼痛服自泡“臭屁蟲(chóng)（喙尾琵琶甲）”藥酒，量約20 mL，出現(xiàn)惡心、嘔吐，四肢發(fā)麻1 h于2018年6月22日15：19入大理白族自治州人民醫(yī)院急診科就診。入院檢查：體溫：36.8 ℃，脈搏：72 次∕min，呼吸：19 次∕min，血 壓：110∕59 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），心率：72 次∕min；神志清楚，步入診室，檢查合作；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射存在；雙肺未聞啰音，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，移動(dòng)性濁音陰性、腸鳴音存在；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：①心肌疾病實(shí)驗(yàn)室診斷：LDH（乳酸脫氫酶）：471 U∕L、CK（肌酸激酶）：46.00 U∕L、CKMB（肌酸激酶同工酶）：1.00 U∕L。②血細(xì)胞分析26項(xiàng)：WBC（白細(xì)胞）計(jì)數(shù)：11.20×109個(gè)∕L↑、RBC（紅細(xì)胞）計(jì)數(shù)：3.54×1012個(gè)∕L↓、HGB（血紅蛋白）：106 g∕L↓、PLT（血小板）：306×109個(gè)∕L、NEUT%（中性粒細(xì)胞百分率）：66.5%、LYMPH%（淋巴細(xì)胞百分率）：28.6%、MONO%（單核細(xì)胞比值）：4.1%、EO%（嗜酸性粒細(xì)胞百分率）：0.5%、BASO%（嗜堿細(xì)胞百分比）：0.3%、NEUT#（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值）：7.47×109個(gè)∕L↑、LYMPH#（淋巴細(xì)胞數(shù)目）：3.21×109個(gè)∕L、MONO#（單核細(xì)胞絕對(duì)值）：0.46×109個(gè)∕L、EO#（嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值）：0.06×109個(gè)∕L、BASO#（嗜堿細(xì)胞絕對(duì)值）：0.03×109個(gè)∕L、HCT（紅細(xì)胞壓積）：33.70%↓、MCV（紅細(xì)胞平均體積）：95.0 fL、MCH（平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）：29.9 pg、MCHC（平均血紅蛋白濃度）：314 g∕L↓、RDW（紅細(xì)胞分布寬度）：13.5%、PCT（血小板壓積）：0.258%、PDW（血小板分布寬度）：13.5%、MPV（平均血小板體積）：8.4 fL、ALY（異型淋巴細(xì)胞）：0.06×109個(gè)∕L、ALY%（異型淋巴細(xì)胞百分率）：0.5%、LIC（巨大不成熟細(xì)胞）：0.10×109個(gè)∕L、LIC%（巨大不成熟細(xì)胞百分率）：0.90%。③無(wú)機(jī)元素測(cè)定：鉀：3.22 mmol∕L↓、鈉：137.2 mmol∕L、氯：100.8 mmol∕L、鈣：2.44 mmol∕L、鎂：0.87 mmol∕L、磷：0.53 mmol∕L↓。心電圖頻發(fā)多源室性早搏，入院后心電監(jiān)護(hù)過(guò)程中很快出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，心率150 次∕min，血壓下降（64∕39 mmHg）。立即給予利多卡因、阿托品、胺碘酮，同步電復(fù)律治療糾正心律失常，多巴胺升壓，谷胱甘肽解毒及血液凈化（血液灌流聯(lián)合連續(xù)性床旁血壓濾過(guò)）治療。室性心動(dòng)過(guò)速不能糾正，血壓下降，呼吸衰竭，雖經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療等，終因心律失常不能糾正，家屬放棄搶救治療離院。追蹤患者離院后當(dāng)天死亡。

病例2：患者吳某，女，61 歲。患者因牙痛服自泡“臭屁蟲(chóng)（喙尾琵琶甲）”藥酒，量約30 mL，3 h 后出現(xiàn)四肢發(fā)麻、冷汗，無(wú)惡心、嘔吐、心悸、胸悶等癥狀，于2018 年6 月24 日15：55 入大理白族自治州人民醫(yī)院急診科就診。入院檢查：體溫：36.6 ℃，脈搏：77 次∕min，呼吸：21 次∕min，血壓：90∕61 mmHg；一般情況欠佳，神志清楚，查體合作；雙瞳等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在；雙肺呼吸音粗、無(wú)啰音；心率：77 次∕min，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，移動(dòng)性濁音陰性、腸鳴音存在；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。就診時(shí)心電圖偶發(fā)室性早搏。輔助檢查：①血細(xì)胞分析：WBC 計(jì)數(shù)：6.30×109個(gè)∕L、RBC 計(jì)數(shù)：4.58×1012個(gè)∕L、HGB：143 g∕L、PLT：215×109個(gè)∕L、NEUT%：58.8%。②心肌疾病實(shí)驗(yàn)室診斷：LDH：501 U∕L、CK：80.00 U∕L、CKMB：14.00 U∕L，D-Di（血漿D-二聚體）：0.35 μg∕mL，GLU（葡萄糖）：6.66 mmol∕L↑，KET（酮體）陰性。③無(wú)機(jī)元素測(cè)定：鉀：4.35 mmol∕L、鈉：146.0 mmol∕L、氯：106.1 mmol∕L。④凝血檢查：PT（凝血酶原時(shí)間）：12.2 s、INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）：1.06、APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）：23.7 s、FIB（血漿纖維蛋白原）：2.28 g∕L。⑤肝病實(shí)驗(yàn)室診斷：TbiL（總膽紅素）：12.20 μmol∕L、DbiL（直接膽紅素）：2.00 μmol∕L、IbiL（間接膽紅素）：10.20 μmol∕L、ALB（白蛋白）：42.40 g∕L、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：38.00 U∕L、AST（天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）：30.00 U∕L、ALKP（堿性磷酸酶）：83.00 U∕L、GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）：50.00 U∕L↑。⑥腎臟病實(shí)驗(yàn)室診斷：BUN（血尿素氮）：5.52 mmol∕L、CREA（肌酐）：97.00 μmol∕L。入院后心電監(jiān)護(hù)過(guò)程中很快出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。立即給予利多卡因、阿托品治療糾正心律失常。血壓：79∕61 mmHg（時(shí)間為17：19），給予多巴胺升壓、谷胱甘肽解毒、心肌激化液及血液凈化（血液灌流聯(lián)合連續(xù)性床旁血壓濾過(guò)）治療。血液凈化治療0.5 h左右患者心律失常逐漸改善，血液凈化治療4 h 停機(jī)。心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏。血壓回升至116∕67 mmHg。次日停用多巴胺，利多卡因、阿托品減量微量泵繼續(xù)給藥，繼續(xù)谷胱甘肽、心肌激化液等治療。6 月29 日各項(xiàng)生化指標(biāo)正常，心電圖：竇性心律。治愈出院。

2 分析及討論

喙尾琵琶甲是云南民間長(zhǎng)期使用的一種藥用昆蟲(chóng)，在彝族、壯族、苗族等少數(shù)民族中已有很長(zhǎng)的藥用歷史，被廣泛用作抗菌消炎藥，用于治療心血管病、類(lèi)風(fēng)濕和腫瘤等疾病〔12〕，通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研和民間調(diào)查發(fā)現(xiàn)喙尾琵琶甲的用法多樣，有直接活體口服的，有火中燒熟后口服的，有單藥泡酒外用的，有單藥泡酒內(nèi)服的，也有與其他藥材配伍后服用的。據(jù)調(diào)查，在西南地區(qū)少數(shù)民族治療各種疑難病癥的處方中，80%以上都含有該昆蟲(chóng)。由于其廣泛的藥用范圍和多樣的用藥方法，用藥安全問(wèn)題應(yīng)得到足夠的重視。通過(guò)對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索發(fā)現(xiàn)，喙尾琵琶甲的研究主要集中在化學(xué)成分、藥理作用和生態(tài)學(xué)、養(yǎng)殖學(xué)等方面，尚無(wú)不良反應(yīng)方面的報(bào)道。因此，喙尾琵琶甲可能具有潛在毒性，或?qū)μ禺愘|(zhì)人群具有毒性反應(yīng)的情況很容易被忽略。通過(guò)對(duì)2例病例分析可知，雖然病例1 服藥量少于病例2，而且就診時(shí)間更短，但治療效果卻不如病例2，可能的原因如下：患者高齡，體質(zhì)差；心律失常較重，抗心律失常藥物療效差可能與心肌細(xì)胞對(duì)喙尾琵琶甲毒性反應(yīng)更敏感有關(guān)；血鉀偏低，更易發(fā)生心律失常或影響抗心律失常藥效。通過(guò)分析病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例1 雖有WBC 計(jì)數(shù)和NEUT#升高，RBC 計(jì)數(shù)、HGB、HCT、MCHC、血鉀和血磷降低，病例2 的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中只有GLU 和GGT 升高，但2 例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果幾乎無(wú)明顯異常，很難通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查確定中毒反應(yīng)。通過(guò)分析病例的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槿狈μ禺惖呐R床表現(xiàn)，早期患者就診極易發(fā)生漏診、誤診，臨床需引起足夠的重視，遇到出現(xiàn)惡心、嘔吐，口周、四肢發(fā)麻的患者，應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)是否有喙尾琵琶甲服用史，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步觀察心電圖、血壓的動(dòng)態(tài)變化。

2 例患者均為服用自制“喙尾琵琶甲單藥泡酒”，經(jīng)口服后1～3 h 出現(xiàn)四肢麻木，伴或不伴惡心、嘔吐，無(wú)心悸癥狀。體征為血壓下降（早期可正常），心律失常，以室性心律失常為主，可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。及早發(fā)現(xiàn)可能存在的心律失常，及早救治；惡性室性心律失常是導(dǎo)致患者死亡的主要原因；血液凈化治療對(duì)清除中毒物質(zhì)有效，可提高抗心律失常治療療效，可盡早運(yùn)用。