一例危重型新型冠狀病毒肺炎患者應用ECMO聯合CRRT治療的護理

鄧勇進，任衛紅，張紅梅，盤瑞蘭，鄭春梅，梁小青

（東莞市人民醫院 重癥醫學科，廣州 東莞 523018）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎是新型傳染病，主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，在臨床上，機體可表現出無力、咳嗽無痰、發熱等等。還有的患者同時伴有腹瀉、喉嚨痛等等。重癥患者一般在一個星期左右出現了低氧血癥以及呼吸困難的情況，而嚴重的會快速轉變成為膿毒癥休克、急性呼吸窘迫等，最后導致多器官功能衰竭[1]。ECMO即體外膜氧合，又被稱之為體外生命支持，是經皮置入至人體機械的輔助循環技術。這些年主要運用至各種由于疾病導致的呼吸衰竭或是常規生命支持未見效的患者治療[2]。對心肺有較強的支持作用，可部分替代肺臟功能，降低呼吸機支持水平，維持患者的基本氧合和通氣，為治療原發病爭取時間[3]。CRRT則是腎臟替代治療，這是采用血液凈化技術，可進行速度緩慢、連續不間斷的把溶質清理，這種方法可以替代已受到損壞的腎臟，完成其應有的功能，對患者起到良好的保持支持作用[4]。ECMO 聯合CRRT治療可以發揮各自優勢，有效容量控制，減少并發癥，提高搶救成功率[5]。

2020年2月我科收治了一名危重型新型冠狀病毒肺炎病人，因動脈氧分壓差，脈搏血氧飽和度難以維持，于2020年2月15日行VV-ECMO治療，期間持續予CRRT治療，患者3月16日、3月17日（間隔24小時）連續兩次采集患者肺深部痰標本作新冠病毒核酸檢測，報告結果均為陰性；血清新型冠狀病毒IgM抗體已降至正常范圍；體溫正常，炎癥指標下降。3月24日患者共住院50天，ECMO治療39天，肺部病灶明顯吸收好轉，氧合指數300左右，病情好轉，撤除ECMO，現將護理報告如下。

1 病例介紹

患者，73歲，男，湖北武漢旅居史，于2020年2月4日因為發熱合并咳嗽、氣促6天不減而入院治療。既往有高血壓及慢性腎功能不全病史，入院查體：患者神志清，全身皮膚無發紺，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。呼吸促，28次/分，脈搏血氧飽和度95%（經鼻高流量濕化氧療），雙肺可聞及散在濕羅音。2月2日外院取咽拭子送我市CDC檢查報新型冠狀病毒核酸檢測為陽性。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎COVID-19（重型）、呼吸衰竭、原發性高血壓病、慢性腎功能不全。入院后完善相關檢查：血氣分析:pH值 7.34，氧分壓63 mmHg（吸氧濃度80%），二氧化碳分壓34 mmHg，細胞外液剩余堿-7.5 mmol/L，全血剩余堿-6.6 mmol/L，乳酸1.6 mmol/L；凝血四項：活化部分凝血活酶時間(APTT)44.8sec，纖維蛋白原定量(Fib Quanti)5.36 g/L；腎功能：尿素(UREA) 27.9mmol/L，肌酐(CR) 319.0 umol/L，二氧化碳(CO2)17.2 mmol/L；心肌酶類：天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)52.8 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)387.3 U/L，磷酸肌酸激酶(CK)370.6 U/L；降鈣素原(PCT)0.15 ng/mL；心肌標志物：肌紅蛋白(Myo)465.7 ng/mL，肌鈣蛋白(CTN-I)0.07 ng/mL；B型鈉尿肽(BNP)262 pg/mL；常規C反應蛋白(Rt-CRP)88.62 mg/L，血常規：白細胞10.17×109/L，中性粒細胞絕對值8.65×109/L，中性粒細胞百分率85.10%，淋巴細胞絕對值0.52×109/L，血紅蛋白 108.00g/L。[床邊臥位胸部正位片]：雙肺內散在滲出，部分呈間質性改變，考慮感染性病變。入院后患者予經鼻高流量濕化氧療、洛匹那韋/利托那韋（生產廠家：AbbVie Deutschland GmbH&Co.KG、進口藥品注冊證號H20170213、規格：每片含洛匹那韋200 mg和利托那韋50 mg）+奧司他韋（生產廠家：上海羅氏制藥有限公司、國藥準字H20044397、規格：75 mg）+干擾素（生產廠家：安徽安科生物工程（集團）股份有限公司、國藥準字S19980083、規格：500萬IU/支）霧化吸入抗病毒、舒普深（生產廠家：輝瑞制藥有限公司、國藥準字：H20020597、規格：1.5 g）聯合口服利奈唑胺(生產廠家：Pfizer Pharmaceuticals LLC、注冊證號H20130609、規格：600mg)抗感染、免疫球蛋白（生產廠家：華蘭生物工程重慶有限公司、國藥準字S20113011、規格：2.5 g/瓶(5%，50 mL)）、日達仙(生產廠家：意大利賽生制藥有限公司、進口藥品注冊標準JX20160209、規格：1.6mg)調節免疫等治療，但氧合指數無改善，呼吸急促，指尖血氧飽和度進一步下降，于2020年2月5日經口氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式：A/C模式，PC 11 cmH2O，氧濃度：70%，呼吸15次/分，PEEP：7 cmH2O），胸片肺部病灶滲出感染繼續加重，血常規淋巴細胞比例低，病情仍加重，尿量減少，需要腎臟替代治療。后續予CRRT穩定內環境及腎臟替代治療。2月15日復查血氣分析:pH值7.13，氧分壓53 mmHg，二氧化碳分壓89 mmHg；患者二氧化碳進一步潴留，伴血流動力學不穩定，血管活性藥物劑量需要增加，考慮膿毒性休克。予告病危、上調呼吸機參數（模式：A/C模式，PC15cmH2O，氧濃度：80%，呼吸25次/分，PEEP：12 cmH2O）、白蛋白擴容、血管活性藥物升壓、CRRT維持內環境及酸堿平衡、輸注紅細胞糾正貧血、適當液體復蘇、增強免疫力、護肝等對癥支持治療，并纖維支氣管鏡下吸痰，后續氧合仍無法維持。2月15日行VV-ECMO（泵轉速2600 r/min，血流速2.9 L/min，SvO2，65.9%，HCT 29.5%，FiO2100%）輔助支持治療，輔以CRRT清除炎癥介質，后續多次輸注新冠肺炎康復期血漿、調整抗生素應用、成分輸血、輸注免疫球蛋白IgM治療。于2020年3月4日更換ECMO氧合器。3月11日患者出現右頸背部、右下肢皮膚皰疹，病原學提示皰疹病毒感染，予更昔洛韋抗病毒。經積極救治，患者3月16日、3月17日（間隔24小時）連續兩次采集患者肺深部痰標本作新冠病毒核酸檢測，報告結果均為陰性；血清新型冠狀病毒IgM抗體已降至正常范圍；體溫正常，炎癥指標下降。3月24日患者共住院50天，ECMO治療39天，肺部病灶明顯吸收好轉，氧合指數300左右，病情好轉，撤除ECMO。因患者仍存在腎功能不全等嚴重基礎疾病，營養狀態差，需要針對相關器官功能不全繼續CRRT治療，加強營養支持，逐步進行呼吸功能鍛煉。

2 護理

2.1 啟動ECMO救治團隊

患者因動脈氧分壓差，脈搏血氧飽和度難以維持，經專家組討論后予行VV-ECMO治療，ECMO救治團隊人員就緒，包括高級職稱醫生1名，中級職稱醫生1名，護理組長1名，ICU專業護士1名，在最短時間內準備置管及管路預充用物，嚴格按照無菌要求進行操作，在最大無菌屏障下兩名醫生進行置管操作，護理組長負責ECMO管路的預充與連接，ICU專業護士作為器械護士配合醫生進行置管，嚴格落實新型冠狀病毒肺炎的最新診療規范、感染控制和隔離措施。

2.2 消毒隔離措施

醫護人員采取三級防護，采取空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離，將病人安置于單間層流負壓病房，負壓設置在-30 Pa以上，層流回風口濾網每天清洗消毒；使用1000 mg/L含氯消毒劑每天擦拭房間內儀器設備及床單位2次，如明顯血液或分泌物污染時用一次性吸水材料吸凈后使用2000 mg/L含氯消毒劑擦拭；用1000 mg/L含氯消毒劑進行濕式拖地，作用30分鐘，每日至少2次，污染隨時消毒。醫療廢物包裝3/4滿時，雙層封扎，離開污染區前包裝袋表面用1000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒或加套一層醫療廢物包裝袋[6]。所有參與病人診療活動的醫護人員給予集中地點安排單間住宿，每天監測體溫至少2次并進行登記。

2.3 ECMO聯合CRRT的管路護理

2.3.1 CRRT與ECMO管路連接方法

ECMO團隊在管路預充時提前在膜肺(MAQUET CARDIOHELP BH-HLS7050)前后各預留一條帶三通的管道，ECMO 管路中并聯加入 Prismamflex，務必確保血濾機預充完畢后備妥治療，PrismamflexV8 機器不用設置壓力±值以及報警的范圍，CRRT引血端在膜后，而回血端在膜前回到 ECMO 環路，膜后引血膜前回血，引、回血均是暢通的，保證CRRT凈化之后的血液通過膜肺氧合器再次回輸至患者的身體里。在連接操作時要有2人進行，同時確保 CRRT與ECMO連接法，在操作時一定做好無菌操作并把三通打開，在無空氣的狀態下用無菌生理鹽水對三通接口進行沖洗，之后將CRRT動脈和靜脈端口、ECMO管路三通連接，并確保接頭是牢固、穩定的，之后打開三通進行引血。在整個連接過程中，一定是要密封、無菌的，且要嚴格防止有氣體進入至ECMO管路中。

2.3.2 預防非計劃拔管

該病人采取的ECMO治療模式為VV-ECMO，分別置管于右頸內靜脈(17Fr)和右股靜脈(21Fr)。為預防非計劃拔管，采取了以下護理措施：①導管穿刺點至遠端20CM處使用縫線纏繞并間斷與皮膚縫合固定，無菌紗布覆蓋后采用彈性繃帶纏繞固定，每班檢查有無脫出，并結合胸片結果判斷導管位置。翻身時至少四人參與，安排專人固定ECMO管路，防止牽拉，充分暴露穿刺部位及管道，保持管道可視化。②幫助患者更換體位時，因為中心插管以及患者血流動力學穩定性不足，患者的移動有一定制約[7]。在護理時，需要盡可能避免患者臀部的彎曲，由專業人員對管路進行護理，必要時對患者使用約束。③遵醫囑予NS50 mL+咪達唑侖50 mg以1.5 mL/h泵入鎮靜，NS50 mL+瑞芬太尼8 mg以1.5 mL/h泵入鎮痛，依鎮靜鎮痛程度調節，保持鎮靜鎮痛狀態，維持RASS評分-3分，CPOT評分0分。

2.3.3 常規護理

①建立ECMO護理記錄單，每小時記錄血泵轉速 (r/min)、血流量 (L/min)、氧流量（L/min）、Hb、HCT、SVO2等，觀察患者是否出現凝血滲漏的情況；ECMO管路連接是否出現松動的情況；患者的下肢血運情況；重點觀察穿刺口的敷料等等。②建立CBP護理記錄單，每小時記錄血流量、病人脫水量、輸入壓、回輸壓及跨膜壓（TMP），保持CRRT與ECMO管道連接固定通暢。

2.4 并發癥的觀察及護理

2.4.1 出血

ECMO聯合CRRT治療抗凝需全身肝素化，肝素過量易導致出血，其中腦出血最嚴重，其次為消化道出血、穿刺處滲血、瘀血等[8]。ECMO及CRRT機器運轉中血液中的凝血因子被大量破壞，循環血液中血小板減少，導致凝血機制破壞、凝血功能降低，也易導致出血。護理措施：①每小時監測患者瞳孔、意識變化，觀察患者的氣管分泌物、二便、皮膚黏膜、穿刺部位等等情況。②盡量減少靜脈穿刺、氣管內吸痰、留置導管等操作，該病人治療期間氣道間中吸出血性痰，需要吸痰和留置體內導管時動作輕柔，吸痰管負壓不宜過大，防止氣道再出血；③留置有創動脈導管進行有創動脈壓監測，便于采血和監測血壓。④使活化凝血時間(ACT)維持在150～200 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)50～70 s[9]。活化部分凝血活酶時間（APTT）是監測肝素抗凝效果的主要指標[10]。定期監測APTT，根據化驗結果調整肝素用量。

2.4.2 栓塞

2.4.2.1 空氣栓塞

ECMO聯合CRRT管路三通接頭處，時有空氣殘留，嚴重的時候則可能造成空氣栓塞的發生。為防止有空氣入到體內并確保機器可以運轉正常，護理者一定要在治療前防止ECMO及CRRT預沖管路時有空氣殘留在內。治療時，防止由于操作失誤造成空氣栓塞，不可在管道上采血、輸液，全程注意管道是否出現了脫落、松動等情況[11]?？諝馑ㄈ麑颊叩纳兄鴩乐氐耐{，因此需要做好預防處理。。

2.4.2.2 血栓

①ECMO建立完成后，每一個小時，對患者的足背動脈搏進行觀察，以下觀察下肢的皮膚顏色、溫度，看是否出現有腫脹的情況，每天均要對雙下肢進行測量[12]。②該病人間斷采用枸櫞酸抗凝及低分子肝素進行CRRT抗凝，持續性進行血濾治療，采取備用機預充準備，不間斷治療，確保管路肝素化充分。③CRRT管路凝血的觀察：a.觀察濾器兩端蓋內的血液分布是否均勻；b.濾器纖維顏色有無變深；c.管路內有無血液分層；d.靜脈壺的濾網有無血凝塊形成或手感發硬；e.液面有無泡沫；f.跨膜壓是否進行性升高?？缒哼M行性升高應做好提前收機準備，減少血栓的形成[13]。④ECMO管路凝血的觀察：每4h用手電筒照射觀察整個體外循環管路[14]，包括氧合器和血泵在內的插管，當循環管路中存在顏色深暗且不隨血液移動的區域時；同一轉速下，排除容量不足的情況下，出現流量下降，均提示循環管路中有血栓形成的可能。3月4日考慮血栓形成，予更換膜肺及管路，接ECMO系統后成功運轉，轉速為2240 r/min，ECMO血流速為2.38 L/min，脈搏血氧飽和度95%，右下肢皮膚濕暖。

2.5 循環系統管理

ECMO聯合CRRT輔助治療，持續監測患者的體溫、SPO2、中心靜脈壓、心率等等，每天均要做好彩超的心功能評估等。維持好循環的穩定并確保足夠的灌注壓，維持平均動脈壓50 mmHg～70 mmHg，對輸液速度、輸血速度做好嚴格控制，減少患者的心臟負擔；做好三級液體管理，根據患者血壓的情況調節超濾速度，確保患者各器官的灌注的同時做到負平衡；微泵靜脈輸注是ECMO治療中給藥的主要途徑。在本次治療中，護士應加強對患者血壓變化的觀察，并采用泵泵替代治療藥物，以免引起患者血壓大幅度波動，增加治療風險。

ECMO聯合CRRT治療時因引血速度快且體外循環血量多，易致病人血容量減少及血流動力學不穩定。護士應遵醫囑在連接CRRT前使用升壓藥人工增加平均動脈壓（MAP）且維持MAP ＞65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；同時，CRRT剛開始引血時血流速度宜慢，控制在50～80 mL/min，待生命體征穩定后再將血流速度調至100～200 mL/min的正常水平，防止出現低血壓。在總體治療時，嚴格監測患者的NBP、CVP等指標。

2.6 呼吸系統管理

體外膜氧合機械通氣的目的在于讓患者的肺部可以得到暫時性休息，盡可能把機械通氣參數設置降低，防止出現氣壓傷、氧中毒等，避免出現肺萎陷[15]。做好呼吸系統的管理尤為重要。護理措施：①ECMO支持期間病人處于持續鎮靜狀態，不能自行有效咳痰，當痰鳴音明顯、肺部聽診有濕啰音、心率明顯增快、氧合下降或機器報警時均提示可能有痰液聚集，需按時吸痰。該病人持續使用密閉式吸痰，考慮密閉式吸痰未能吸凈深部痰液，按需間斷給予床邊纖支鏡治療。②協助醫生行纖支鏡吸痰時注意密切觀察患者的血壓，血氧飽和度的變化，避免由于刺激導致患者胸腔壓力增高，血管活性藥物未能正常泵入導致血壓下降、血氧下降等情況的發生。③由于患者血流動力學不穩定，未能進行ECMO聯合俯臥位通氣治療，采取了90度直立左右側臥加扣背排痰，促進痰液排出，達到血流重新分布的目的。

2.7 感染控制

ECMO支持治療階段，感染也是常見的并發癥。有關文獻說明，進行ECMO輔助治療的患者，感染發生率高達9%～65%，長時間ECMO輔助是感染發生的最主要風險[2]。該病人淋巴細胞絕對值持續低下，免疫功能下降，持續呼吸機輔助通氣，全身多處置管及營養不良，落實預防感染的措施變成了重中之重。護理措施：①ECMO穿刺置管擴大備皮范圍，穿刺時提供整床單元無菌操作平面，便于消毒和護理。②嚴格執行無菌技術操作，CRRT與ECMO連接處使用無菌紗布包裹后外加一次性無菌治療巾包裹，CRRT連接管路及更換置換液時氯己定消毒接口15s。ECMO管道穿刺部位每天碘伏消毒后聚維酮碘包埋后外加無菌紗布覆蓋保護，污染后及時更換。③呼吸機管路不常規更換，污染及時更換，密閉式吸痰管1～2天更換一次，行纖支鏡治療時需同時更換。④各護理操作，需要做好無菌操作，采用快速手消毒液消毒雙手并更換無菌手套防止出現交叉感染的情況，保證各接著處有無菌敷料的覆蓋，每天都要做好更換，如果有污染出現時，一定要及時做好更換工作。

3 小結

該新型冠狀病毒肺炎病人病情危重，通過行VVECMO患者的肺臟方可得到休息，為進一步治療提供了保障?；颊咧委熎陂g血流動力學極不穩定，加之慢性腎功能不全，ECMO聯合CRRT治療可以有效改善患者的氧合情況，做好容量管理及清除炎癥介質。

通過對該患者的護理，清楚認識到ECMO聯合CRRT的管路護理、并發癥的觀察及護理、循環系統和呼吸系統的管理以及感染控制都是環環相扣，緊密相連的。ECMO聯合CRRT技術較為復雜，對護理人員的技術要求非常高，所以，只有不斷學習并積累經驗，掌握熟練的技能，保持高度責任心，認真落實好緊密相連的各項護理措施，才可以更好地減少并發癥及失誤發生，達到理想的治療效果。